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by Ioannis Kartalas-Goumas

ANATOMIA - L'Uretra e gli Sfinteri Urinari

L'Uretra e gli Sfinteri Urinari - Riassunto

 

L'uretra è l'ultima parte della via urinaria. E' un condotto che veicola l'urina dalla vescica all'esterno del corpo umano. Nell'uomo è un condotto lungo, con una parte profonda al livello della pelvi e del perineo, e una parte esterna che fa parte della struttura del pene. Termina all'apice del glande con il meato uretrale esterno. Nelle donne l'uretra è un condotto corto, obliquo, che orgina dalla vescica e termina con il meato uretrale esterno al livello del vestibolo, sopra l'ostio vaginale. L'uretra contrae stretti rapporti con l'apparato sfinterico, costituito fondamentalmente da due parti: uno sfintere interno, involontario, al livello del collo vescicale, ove origina l'uretra, e uno sfintere striato o volontario che avvolge l'uretra. Nell'uomo questo sfintere si trova appena sotto la prostata; nella donna si trova circa alla metà dell'uretra. Gli sfinteri controllano come dei rubinetti il flusso che avviene nel condotto uretrale. Questo meccanismo è noto come continenza.

 

ANATOMIA DELL'URETRA

 

Introduzione

L'uretra è un canale che trasporta l’urina dalla vescica e lo sperma dai dotti eiaculatori all’esterno. L’uretra quindi fa parte sia delle vie urinarie sia della via spermatica. Inoltre una parte appartiene al pene, quindi ai genitali maschili.

Origina dal meato uretrale interno (collo vescicale) e termina al livello del meato uretrale esterno nel glande. La lunghezza media dell’uretra è di circa 18 cm, potendo variare in base alla lunghezza del pene e delle dimensioni prostatiche. Il lume uretrale di solito nella maggior parte del tragitto è collabito, ma essendo una struttura elastica si distende durante il passaggio dell’urina o dello sperma. Il calibro standard dell’uretra, inteso come diametro oltre il quale aumentano le forze elastiche, è considerato attorno ai 6 mm (18 Ch, vedi la sezione sui cateteri uretrali).

L’uretra ha varie porzioni e ci sono vari modi di denominazione dei vari segmenti.

 

Suddivisione dell'Uretra

Dal punto di vista topografico l’uretra può essere genericamente suddivisa in due grandi porzioni: la parte anteriore, comprendente uretra navicolare, peniena e bulbare, e la parte posteriore, comprendente l’uretra membranosa e l’uretra prostatica.

La classificazione più dettagliata è la seguente, andando dalla vescica verso il pene:

 

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URETRA POSTERIORE

 

Uretra Prostatica

Attraversa la prostata e si estende dal collo vescicale fino al collicolo seminale (veru montanum). La lunghezza e la conformazione dell’uretra prostatica variano a seconda delle dimensioni e della conformazione della prostata. Nell’ipertrofia prostatica di grandi dimensioni, l’uretra prostatica è allungata, stirata e compressa dai lobi prostatici ipertrofici. Al livello dell’uretra prostatica si aprono i dotti eiaculatori, ai lati del collicolo seminale. Al livello della giunzione tra uretra prostatica e collo vescicale si trova lo sfintere urinario interno. L’uretra prostatica è rivestita dalle stesse cellule che rivestono anche la vescica (urotelio), non dalle cellule delle ghiandole prostatiche. Questo fatto è importante per capire come i tumori che si sviluppano a questo livello di solito non sono tumori prostatici ma carcinomi uroteliali, ossia gli stessi che originano in vescica.

Anatomicamente l’uretra prostatica appartiene alla pelvi.

 

Uretra Membranosa

E’ in continuazione dell’uretra prostatica, quindi dal collicolo seminale fino al uretra bulbare. Attraversa il diaframma uro-genitale ed è avvolta dallo sfintere urinario esterno. E’ molto breve, circa 1,5 - 2,5 cm. Il lume è molto stretto, di conformazione stellata, proprio per la presenza dello sfintere che spinge l’uretra. Per questo motivo si chiama anche uretra sfinterica.

Anatomicamente l’uretra membranosa appartiene al perineo profondo (proprio al confine tra pelvi e perineo)

 

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URETRA ANTERIORE

 

Uretra Bulbare

Si estende dall’uretra membranosa, quindi da sotto lo sfintere esterno, fino all’uretra peniena, al livello dell’angolo peno-scrotale. Ha lunghezza variabile nei vari individui. L’uretra bulbare è avvolta da un tessuto spesso soprattutto nella parte iniziale, chiamato tessuto spongioso (o semplicemente spongiosa). E’ un tessuto fibroelastico formato da caverne, molto simile al tessuto cavernoso che costituisce i corpi cavernosi del pene, quindi assomiglia ad una spugna. Il lume dell’uretra bulbare ha una porzione iniziale molto larga e spessa, chiamato bulbo. Man mano che prosegue verso l’uretra peniena il lume si riduce di diametro e la spongiosa diventa più sottile. La parte superiore del bulbo viene attraversata dall’uretra obliquamente, la quale una volta penetrata nel bulbo, cambia bruscamente direzione passando al di sotto del pube. A causa di questo, il bulbo è a fondo cieco (fossa del bulbo). L’uretra maschile quindi nel passaggio tra uretra membranosa e uretra bulbare cambia bruscamente direzione. Questo è un dettaglio importante soprattutto per il personale sanitario quando deve posizionare un catetere uretrale. Infatti a questo punto spesso si traumatizza l’uretra durante il posizionamento di un catetere a causa del fondo cieco bulbare, dell’angolo tra uretra bulbare e membranosa e della resistenza dell’uretra sfinterica.

Al livello del bulbo sboccano anche le ghiandole bulbo-uretrali (di Cowper).

L’uretra bulbare è rivestita da uno strato di epitelio diverso da quello dell’uretra prostatica, detto epitelio cilindrico composto.

Il bulbo è ricoperto da due muscoli pari, i muscoli bulbocavernosi (o bulbospongiosi), i quali si contraggono durante l’eiaculazione, facendo progredire lo sperma verso il meato uretrale esterno.

Topograficamente l’uretra bulbare appartiene al perineo.

 

Uretra Peniena

Si estende dall’angolo peno-scrotale come continuazione dell’uretra bulbare, fino alla base del glande. Fa parte delle strutture che formano il pene. Di lunghezza variabile, molto elastica, segue l’estensione dei corpi cavernosi durante l’erezione. E’ avvolta da un sottile strato di tessuto spongioso (corpo spongioso) che si riempie di sangue durante l’erezione. L’epitelio di rivestimento è cilindrico composto fino a diventare squamoso stratificato nella parte distale, quindi comincia ad assomigliare a quello della cute. Il tessuto spongioso continua con il tessuto spongioso del glande.

 

Uretra Navicolare

E’ la parte terminale dell’uretra. L’uretra navicolare è la continuazione dell’uretra peniena e si estende dalla base del glande (al livello del solco balano-prepuziale) fino al meato uretrale esterno. L’epitelio di rivestimento è simile a quello del glande. E’ completamente avvolta dal tessuto spongioso del glande. Il lume poco prima del meato uretrale aumenta di calibro, costituendo la fossetta navicolare.

 

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Vascolarizzazione dell'Uretra

 

La vascolarizzazione dell’uretra, molto importante per la chirurgia ricostruttiva delle stenosi uretrali, deriva da due arterie, provenienti entrambe dall’arteria pudenda interna: l’arteria bulbo-uretrale e l’arteria dorsale del pene. L’arteria bulbouretrale è rappresentata dall’arteria del bulbo e dall’arteria uretrale. Queste costituiscono anche la principale fonte di irrorazione dell’uretra.

 

 

L’uretra femminile

 

E’ un condotto di lunghezza 3-4 cm, quindi molto più corto rispetto all’uretra maschile.

Ha un andamento rettilineo, anche se obliquo seguendo la parete vaginale. Inizia dal meato uretrale interno al livello del collo vescicale e termina al meato uretrale esterno al livello del vestibolo vaginale fra il clitoride e l’ostio vaginale. Posteriormente l’uretra si trova in contatto con la vagina.

Si distinguono due porzioni:

Porzione Pelvica

Entra in stretto rapporto con il diaframma urogenitale e il muscolo elevatore dell’ano (muscolo pubococcigeo). Anteriormente è collegata all’arcata pubica tramite i legamento pubouretrali.

Porzione Perineale

Più corta rispetto alla porzione perineale, è incrociata dalla radice dei corpi cavernosi del clitoride.

 

La parete dell’uretra femminile è costituita da due strati:

Mucosa. Costituita da epitelio uroteliale, quindi simile a quello vescicale, nella parte superiore, e da epitelio pavimentoso composto nella parte infeirore. Sotto l’epitelio si osserva la lamina propria, ossia il tessuto connettivo.

Muscolare: costituisce il sistema sfinterico. Ha due componenti:

Sfintere Liscio o Interno.

Costituito da fibre muscolari lisce longitudinali. E’ maggiormente sviluppato al livello del collo vescicale e della porzione iniziale dell’uretra.

Sfintere Striato o Esterno.

Composto da fibre muscolari striate, ha una froma a ferro di cavallo e inizia al livello dell’uretra prossimale. Nella parte del diaframma urogenitale si sviluppa maggiormente e si dirige posteriormente avvolgendo la vagina. Stidi anatomici recenti quindi hanno evidenziato che in realtà è uno sfintere urogenitale, agendo anche come compressore della vagina.

 

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ANATOMIA DEGLI SFINTERI URINARI

 

Introduzione

 

Classicamente nei testi vengono descritti due tipi di sfintere nel maschio, lo sfintere interno o liscio o involontario al livello del collo e lo sfintere esterno o striato o volontario al livello del diaframma urogenitale che circonda l’uretra membranosa.

In realtà studi anatomici dettagliati recenti hanno dimostrato che gli sfinteri hanno una struttura molto più complessa e integrata. Infatti è più corretto parlare di complesso sfinterico. Il complesso sfinterico è una struttura continua che circonda il collo della vescica, entra in stretto contatto con la prostata, circonda gran parte dell'uretra membranosa e termina al livello dell’uretra bulbare prossimale.

 

La Struttura Sfinterica

 

Analizzando le varie componenti del complesso sfinterico dell’uomo si possono distinguere le seguenti porzioni:

  • Sfintere Interno o Liscio o Involontario
    • il trigono vescicale al livello del collo della vescica (parte posteriore)
    • il detrusore al livello del collo della vescica (parte anteriore e laterale)
    • lo sfintere preprostatico al livello della parte ventrale (faccia anteriore) della prostata
  • Sfintere Urinario Esterno o Striato o Rabdomiosfintere o Volontario
  • Componenti Estrinseche
    • muscolo elevatore dell’ano, sopratttutto la porzione più mediale nota come muscolo pubococcigeo.
    • legamenti puboprostatici e pubouretrali
    • muscolo retto-uretrale e il corpo perineale.

Le componenti esterni al sistema sfinterico entrano in stretto contatto con esso. Questi componenti sono muscoli, fasce e formazioni fibrotendinee è offrono un supporto strutturale all’uretra e al complesso sfinterico. La loro presenza è importante per la continenza. Questi sono:

 

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Il Complesso Sfinterico (Componente Intrinseca del meccanismo sfinteriale)

 

Sfintere Interno o Liscio o Involontario o Sfintere Preprostatico

Classicamente si localizza al livello del collo vescicale. E’ costituito da cellule muscolari lisce, quindi innervate dal sistema nervoso autonomo e per questo è denominato anche involontario. Studi anatomici recenti hanno evidenziato che è localizzato sia al livello del collo sia al livello della prostata. Infatti è una complessa struttura muscolare formata da una parte della muscolatura del trigono, del detrusore e della prostata.

La muscolatura del trigono si dirige caudalmente e al livello del collo vescicale forma la parte posteriore del meato uretrale interno e dello sfintere interno. Prosegue quindi nell’uretra prostatica e termina circa a metà tra il collo e il veru montanum.

La muscolatura circolare del detrusore, che è in uno strato intermedio, al livello del meato uretrale interno forma un anello molto sviluppato anteriormente e lateralmente, formando quindi la parte anterolaterale del collo.

La muscolatura longitudinale esterna del detrusore prosegue oltre il collo e riveste la muscolatura della faccia ventrale (anteriore) della prostata. Termina all’altezza del veru montanum.

Esiste una muscolatura circolare molto sviluppata al livello della parte ventrale (anteriore) della prostata. Vari studi hanno evidenziato che questa muscolatura è indipendente dalla muscolatura del trigono e del detrusore, per questo è denominata sfintere preprostatico.

 

- Sfintere Esterno o Striato o Rabdmiosfintere o Volontario

E’ costituito prevalentemente da cellule muscolari striate, quindi innervato prevalentemente da fibre nervose somatiche del nervo pudendo. Per questo è sotto controllo volontario. Esiste però anche una piccola componente di cellule muscolari lisce innervate da rami provenienti dal sistema nervoso autonomo del plesso pelvico.

Ha un aspetto semicircolare. Origina al di sotto del collo vescicale sulla superficie ventrale (anteriore) della prostata e termina al di sotto dell’uretra membranosa al livello dell’uretra bulbare.

Al livello prostatico ricopre la superficie ventrale (anteriore) della ghiandola. Al livello dell’uretra membranosa circonda quasi tutta la parete uretrale eccetto posteriormente ove esiste una formazione fibrotendinea, il corpo perineale e il muscolo rettouretrale. Fa parte quindi del diaframma urogenitale ed è in stretto contatto, ma separato, con il muscolo elevatore dell’ano e il muscolo trasverso profondo del perineo.

 

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I Componenti Estrinsechi della Continenza

 

Muscolo Elevatore dell’Ano

Legamenti Puboprostatici e Uretrali

Corpo perineale e muscolo rettouretrale

 

Queste tre strutture ancorano il meccanismo sfinterico intrinseco .

Il muscolo elevatore dell’ano è un muscolo largo che forma insieme con il muscolo coccigeo il pavimento pelvico. Separa quindi la pelvi dal perineo. C’è un muscolo elevatore per lato e insieme formano un quadrilatero. Prendono contatto con le ossa del bacino e con il coccige e con il muscolo otturatore interno. In particolare originano anteriormente al livello della superficie interna del pube. Lateralmente si inseriscono al muscolo otturatore interno tramite un arco tendineo. Posteriormente terminano al livello della spina ischiatica. Al centro e anteriormente i muscoli elevatori del’ano formano un’apertura da dove passa l’uretra e il retto con il canale anale.

Il muscolo elevatore ha due componenti:

Medialmente il muscolo pubococcigeo, distinto in puboprostatico anteriormente e puborettale posteriormente. Circonda l’apice della prostata anteriormente e il retto posteriormente.

Lateralmente il muscolo ileococcigeo.

Il muscolo elevatore dell’ano forma un importante supporto per gli organi pelvici. Inoltre partecipa attraverso la propria contrazione al meccanismo della continenza urinaria e alla defecazione e alla continenza fecale. La sua contrazione solleva e sposta anteriormente l’apice prostatico con l’uretra e il retto.

 

Legamenti puboprostatici e pubouretrali. Sono due formazioni fibrolegamentose che prendono origine dall’apice prostatico e dallo sfintere striato uretrale e si inseriscono al livello della superficie interna e inferiore della sinfisi pubica. Costituiscono un ancoraggio anteriore dell’uretra e del complesso sfinterico.

 

Il corpo perineale o rafe tendineo centrale e il muscolo rettouretrale. Il centro tendineo del perineo è una struttura connettivale fibrosa che ancora insieme le seguenti strutture muscolari: il muscolo elevatore dell’ano, il muscolo bulbocavernoso dell’uretra bulbare, il muscolo sfintere esterno dell’uretra e il muscolo rettouretrale. Quest’ultimo è costituito da muscolatura liscia e prende origine dalla muscolatura della parete rettale, dove il retto si angola ‘a tenda’ e si dirige posteriormente continuando come canale anale. Anteriormente il muscolo rettouretrale prende contatto con lo sfintere uretrale esterno e superiormente con l’apice prostatico e con la membrana di Denonvilliers. Questo complesso fibro-muscolare ancora il sistema sfinterico al livello posteriore.

 

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Innervazione degli sfinteri

Il rabdomiosfintere ha una doppia innervazione:

Innervazione somatica: da due rami del nervo pudendo (ramo intrapelvico e ramioperineale). Questi nervi sono responsabili della contrazione della componente principale dello sfintere, ossia delle cellule muscolari striate.

Innervazione autonoma: da rami provenienti dal nervo pelvico del plesso pelvico-ipogastrico inferiore. Questi rami vanno alla componente muscolare liscia dello sfintere.

 

Lo sfintere interno è innervato da rami del plesso pelvico, quindi ha una innervazione proveniente dal sistema nervoso autonomo. Prevale l’innervazione del simpatico ed è’ ricco in recettori adrenergici di tipo α1.

 

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