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by Ioannis Kartalas-Goumas

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ANATOMIA - Apparato Riproduttivo Maschile

Le Ghiandole Accessorie - Riassunto

 

Le ghiandole accessorie dell'apparato riproduttivo maschile sono tre strutture ghiandolari le quali secernono liquido seminale e un secreto di librificazione dell'uretra, partecipando quindi alla formazione dello sperma e quindi alla riproduzione. Sono rappresentate dalla prostata, dalle veschichette seminali e dalle ghiandole di Cowper.

La prostata dalpunto di vista anatomico appartiene alle ghiandole accessorie dell'apparato riproduttivo maschile. Ha forma di una castagna ed è localizzata profondamente nella pelvi, sotto la vescica e davanti al retto. Viene attraversata dall'uretra e dai dotti eiaculatori. In più, è in stretto contatto con gli sfinteri urinari e i nervi e vasi dell'erezione. La sua funzione è quella di produrre liquido seminale, insieme con le vescichette seminali. A causa dei suoi rapporti anatomici, viene coinvolta nella minzione, nell'erezione e nell'eiaculazione, anche se non partecipa direttamente a queste funzioni. Con l'età la prostata subisce delle modificazione importanti, aumentando di dimensione. Le patologie prostatiche sono estremamente frequenti: l'ipertrofia prostatica benigna, che causa disturbi minzionali, le prostatiti, che causano dolore, disturbi minzionali e in alcuni casi febbre alta, e infine il cancro prostatico, il tumore solido non cutaneo più frequente nella popolazione maschile. La prostata si sviluppa e svolge la sua funzione grazie al testosterone, principale ormone maschile. Secerne tra le altre cose anche un enzima, il PSA, che può essere alterato nelle malattie prostatiche e frequentemente nel cancro.

Le veschichette seminali sono due ghiandole a forma di sacchetto che si trovano dietro la vescica e la prostata. Entrano a contatto con la base della prostata, ove, insieme con i dotti deferenti, formano due piccoli dotti, i dotti eiaculatori, i quali attraversano la prostata fino a raggiungere l'uretra prostatica. Le due ghiandole di Cowper si trovano ai lati dell'uretra, sotto la prostata, e secernono un secreto che serve a lubrificare l'uretra prima dell'eiaculazione. Più dettagliatamente le ghiandole accessorie sono composte da:

Sede e struttura della prostata

 

Sede Anatomica

E’ una ghiandola che fa parte degli organi sessuali accessori, insieme alle vescicole seminali e le ghiandole bulbouretrali. Si sviluppa durante la vita fetale a partire dal seno urogenitale e sotto l’influenza dell’ormone sessuale maschile, ossia del testosterone.

E’ un organo fibroparenchimatoso, ha la forma di una castagna, pesa circa 20 gr ed è lunga 3 cm, larga 4 cm e spessa 2 cm. Ha un apice che è rivolto verso il basso, una base rivolta in alto, una superficie posteriore e anteriore e due superfici laterali.

Si trova nella piccola pelvi, dietro la parte inferiore della sinfisi pubica, sopra una struttura muscolare che “chiude” l’apertura inferiore della pelvi, chiamato diaframma uro-genitale dove c’è lo sfintere volontario per il controllo della continenza. Dietro la prostata si trova il retto. Tra prostata e retto si interpone una sottile fascia denominata fascia di Denonvilliers. I rapporti stretti con la parete anteriore del retto permettono di sentire attraverso l’esplorazione rettale la superficie posteriore della prostata. La prostata è’ attraversata dalla prima parte dell’uretra, che si chiama appunto “prostatica”. Da lì deriva anche il termine “prostata”, ossia protettore dell’uretra.

Dietro alla prostata, al livello della base, si trova la parte iniziale delle vescichette seminali, le quali secernono una parte del liquido semimale. Le vescichette si uniscono con i dotti deferenti che provengono dai testicoli e trasportano gli spermatozoi. Da questa giunzione nascono i dotti eiaculatori che attraversano la prostata e si aprono nel lume dell’uretra prostatica.

Struttura della Prostata

La prostata è costituita da circa 20 strutture ghiandolari ramificanti che si diffondono in una matrice fibromuscolare. In particolare, circa il 70% sono elementi ghiandolari e il resto 30% è stroma fibromuscolare. La prostata dal punto di vista anatomico viene divisa in 5 zone: le zone più importanti sono la zone di transizione che si trova profondamente nella ghiandola attorno all’uretra prostatica e la zona periferica, che è la zona più estesa e si trova posteriormente. Dalla zona di transizione nasce la l’ipertrofia prostatica e dalla zona periferica la maggior parte dei tumori.

 

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Vascolarizzazione della prostata

 

Vascolarizzazione arteriosa: le arterie prostatiche sono rami dell’arteria vescicale inferiore.

Vascolarizzazione venosa: le vene prostatiche al livello dei fasci vascolo-nervosi e il plesso venoso prostato-vescicale o di Santorini. E’ un plesso venoso molto ben rappresentato che avvolge la superficie anteriore e laterale dell’apice prostatico e prosegue con le vene vescicali. Questo plesso può essere fonte di importante sanguinamento durante la prostatectomia radicale.

 

Innervazione della prostata

 

Deriva dal sistema nervoso autonomo. Rami provenienti dal plesso pelvico formano i nervi cavernosi che decorrono nei fasci vascolonervosi sulla superficie posterolaterale della prostata. Questi nervi sono diretti al pene e sono i responsabili dell’erezione. Lungo il loro decorso danno origine a rami prostatici che innervano la capsula e lo stroma prostatico e le ghiandole prostatiche. Le fibre sono di appartenenza sia del sistema parasimpatico sia del sistema simpatico.

Il sistema parasimpatico promuove la secrezione delle ghiandole prostatiche, quindi entra nel meccanismo dell’eiaculazione.

Il sistema simpatico agisce sulle miocellule lisce dello stroma e della capsula prostatica. In particolare stimola i recettori adrenergici α1 con conseguente contrazione delle miocellule. Questo fatto è molto importante nell’ipertrofia prostatica, ove esiste un ipertono, uno spasmo di questa muscolatura. I farmaci quindi che bloccano gli α1 recettori (alfa-bloccanti o alfa-litici) provocano un rilasciamento della prostata e agevolano la minzione.

 

Funzione della Prostata

 

Prostata e liquido seminale

Le ghiandole prostatiche sono rivestite da cellule che costituiscono l’epitelio ghiandolare. Grazie a queste cellule la prostata produce, insieme alle vescichette seminali, il liquido seminale, che con gli spermatozoi provenienti dai testicoli costituiscono lo sperma. Il liquido seminale è fondamentale per la sopravvivenza e il trofismo degli spermatozoi ai fini di una capacità fecondativa efficace. Tra i vari componenti del liquido seminale troviamo il fruttosio, l’acido citrico, lo zinco, vari lipidi e proteine.

 

Prostata e PSA

Una delle proteine prodotte dalle ghiandole prostatiche è il PSA (antigene prostatico specifico). Si tratta di una glicoproteina che ha il ruolo di liquefare il seme dopo l’eiaculazione e quindi di rilasciare gli spermatozoi a migrare nel tratto genitale femminile. Normalmente soltanto una piccolissima parte di PSA viene versata nel sangue (normalmente nel siero si trova meno di 4 ng/ml). Questa parte rappresenta il PSA totale. La maggior parte del PSA è legata ad alcune proteine del sangue, e una piccola parte rimane libera (PSA free). In alcune patologie prostatiche (prostatiti, tumore) il PSA totale aumenta e il rapporto tra PSA free e totale si altera, fatto molto importante ai fini di una diagnosi precoce.

 

Prostata e Testosterone

Nella prostata lo stimolo a crescere e il mantenimento delle dimensioni e della funzione secretoria sono dovuti alla presenza continua del testosterone nel sangue, principale ormone androgeno, prodotto dai testicoli sotto lo stimolo ipofisario. Dentro la prostata il testosterone viene trasformato da un enzima (5-alfa-reduttasi) a una forma molto più attiva, il diidrotestosterone.

 

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Rapporti Funzionali

 

Prostata, eiaculazione, minzione, continenza e erezione

La principale funzione della prostata è la produzione del liquido seminale. Per la particolare posizione anatomica, la prostata contrae rapporti con l’uretra, da dove passa urina, con i nervi dell’erezione e con gli sfinteri urinari. Anche se quindi la prostata non interviene direttamente nella regolazione della minzione, della continenza e dell’erezione, spesso viene implicata nella fisiopatologia della minzione, dell’erezione e dell’eiaculazione. Perchè?

 

Prostata e minzione

Una prostata sana ha le dimensioni di una noce. La prostata con l’età comincia a crescere di volume, sotto lo stimolo degli androgeni. Questa crescita di solito è di natura benigna e per questo è chiamata Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB). Se la prostata diventa troppo grande, può comprimere l'uretra. Questo potrebbe rallentare o fermare il flusso di urina dalla vescica al pene. L’IPB è un problema molto comune.

 

Prostata e Sfinteri

Il maschio ha due sfinteri urinari, uno volontario e uno liscio, che si contrae per via riflessa. Lo sfintere urinario volontario, detto anche esterno o striato o rabdomiosfintere, è un muscolo sotto il diretto controllo volontario (si contrae e si rilascia quando vogliamo noi). Come tutti i muscoli ha un tono muscolare di base, che gli permette comunque di essere chiuso a riposo senza che l’uomo eserciti una contrazione vera e propria. Questo sfintere si trova appena al di sotto della prostata e avvolge come un ferro di cavallo l’uretra che fuoriesce dalla prostata (a questo punto l’uretra si chiama membranosa o sfinterica). Alcune fibre dello sfintere in realtà si dirigono anche verso la prostata e avvolgono la parte anteriore della ghiandola. Questo sfintere si trova in stretto contatto ed è consolidato con un gruppo di altri muscoli, tendini e fascie. Tutto questo complesso fibromuscolare, detto diaframma uro-genitale, costituisce un vero e proprio pavimento che chiude la pelvi e delimita un altra regione anatomica che si chiama perineo.

L’altro sfintere è quello liscio, detto anche interno o involontario (funzione con il sistema nervoso autonomo per via riflessa) ed è meno definito anatomicamente. SI trova al livello del collo vescicale, nella giunzione tra vescica e prostata. A questo livello i fasci muscolari della parete vescicale formano una struttura circolare ed a imbuto che ha la funzione di uno sfintere: è chiuso a riposo e si rilascia a inizio minzione.

A causa di questi intimi rapporti anatomici, gli interventi chirurgici o endoscopici al livello prostatico possono ledere gli sfinteri urinari. Durante gli interventi per l’ipertrofia prostatica (l’endoscopia prostatica - TURP - o l’adenomectomia prostatica) il collo vescicale viene resecato o asportato insieme all’adenoma prostatico. Quindi rimane uno dei due sfinteri, quello volontario, che è più che sufficiente a garantire una continenza urinaria completa. Alcune volte però una lesione iatrogena anche su questo sfintere può essere causa di incontinenza, anche se questo evento si verifica raramente. Durante però l’intervento di asportazione totale della prostata per la presenza di una neoplasia (prostatectomia radicale) spesso il collo vescicale viene in parte o del tutto asportato insieme con tutta la prostata. Inoltre, come detto in precedenza, una parte delle fibre muscolari dello sfintere volontario aderiscono al livello prostatico, quindi vengono asportate insieme con la ghiandola. Può anche accadere che lo sfintere striato venga in parte resecato insieme con la prima parte dell’uretra prostatica, soprattuto se la neoplasia è localmente avanzata o in casi di ghiandole prostatiche particolarmente voluminose. La conseguenza di tutte queste manovre è un indebolimento dello sfintere volontario. A seconda dei casi quindi è possibile avere una incontinenza urinaria di grado variabile. Ultimamente, grazie all’evoluzione delle tecniche chirurgiche e grazie alla ginnastica perineale, l’incontinenza è transitoria e lieve.

 

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Prostata e erezione

I nervi cavernosi e le arterie cavernose sono responsabili dell’erezione. Le fibre nervose che formano i nervi cavernosi prendono origine dal plesso pelvico, una fitta rete di gangli e di nervi che si trova nella pelvi. Queste fibre formano fasci nervosi che decorrono, avvolti in fasce connettivali insieme con dei vasi sanguigni, prima ai lati delle vescichette seminali e poi lungo la superficie dorso-laterale della prostata costituendo i fasci vascolo-nervosi. Parte di queste fibre sono destinate al pene (nervi cavernosi) favorendo l’afflusso di sangue e quindi l’erezione. Superata la prostata, i nervi cavernosi decorrono ai lati dell’uretra, attraversano il diaframma uro-genitale e infine penetrano nel pene. Quindi i nervi responsabili dell’erezione e alcuni vasi destinati al pene prendono stretto contatto con la prostata. Interventi chirurgici demolitivi al livello pelvico (prostatectomia radicale, amputazione del retto) o la radioterapia pelvica possono danneggiare questi fasci, causando disfunzione erettile.

 

Prostata e Eiaculazione

Durante l’eiaculazione la prostata e le vescichette seminali versano il loro secreto (liquido seminale) nell’uretra, insieme agli spermatozoi provenienti dai dotti eiaculatori (prima fase). Contemporaneamente si chiude la giunzione tra prostata e vescica, il collo vescicale (sfintere involontario), aumentando la pressione dentro l’uretra prostatica (seconda fase). Quindi si apre lo sfintere volontario. In questo modo si evita che lo sperma vada verso la vescica (eiaculazione retrograda), mentre l’aumentata pressione creata poco prima al livello dell’uretra prostatica spinge lo sperma in avanti. La contrazione poi di alcuni muscoli del perineo che avvolgono il pene e l’uretra (muscoli ischiocavernosi e bulbocavernoso) fanno progredire lo sperma verso il meato uretrale esterno. Tutte queste contrazioni e rilasciamenti muscolari avvengono sotto il controllo del sistema nervoso, in parte autonomo e in parte volontario, in modo da avere una perfetta sintonia e coordinamento alla fine di una corretta emissione dello sperma.

Anche in questo caso la prostata può giocare un ruolo. Nella chirurgia dell’ipertrofia prostatica si è detto che lo sfintere urinario al livello del collo vescicale viene resecato. Questo fatto comporta che durante l’eiaculazione il collo vescicale rimanga aperto. Lo sperma quindi emesso al livello dell’uretra prostatica percorre la distanza più breve e va verso la vescica, fenomeno chiamato eiaculazione retrograda. Anche se quindi l’orgasmo è conservato, non vi è spesso emissione di sperma. Lo stesso fenomeno può accadere anche con alcuni farmaci per la terapia dell’ipertrofia prostatica (farmaci alfa-litici o alfa-bloccanti): questi farmaci provocano un rilasciamento della capsula prostatica e del collo vescicale in modo da aiutare la minzione. Il collo vescicale completamente rilasciato non si chiude durante l’eiaculazione con secondaria, possibile, eiaculazione retrograda.

Nella prostatectomia radicale per tumore, la prostata e le vescichette seminali vengono asportati. Inoltre vengono per forza sezionati i dotti deferenti. Quindi anche se l’orqasmo è conservato, non c’è proprio una eiaculazione, per mancanza completa di sperma. Qualche soggetto può vedere una minima secrezione fuoriuscire dall’uretra al termine di un rapporto, però si tratta della secrezione di piccole ghiandole dell’uretra con lo scopo di lubrificare il lume uretrale.

 

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Le Vescichette Seminali

 

Sono due organi cavi ghiandolari situati fra la base della vescica e il retto, appena sopra la parete posteriore della prostata. Hanno forma conica e allungata con una superficie bozzuta. Hanno una lunghezza variabile, 5-8 cm. Essendo cave hanno una capacità di circa 4-5 ml. Nella loro origine sono sottili, al livello della base prostatica dove si uniscono con le ampolle deferenziali dei dotti deferenti a formare i dotti eiaculatori. Le vescichette si trovano lateralmente rispetto ai dotti deferenti. Si dirigono poi verso l’alto e l’esterno, dietro il pavimento e la parete posteriore della vescica, allargandosi, fino a terminare a fondo cieco. Quindi assomigliano a due sacchetti. Posteriormente sono rivestite da una fascia che li separa dal retto, nota come fascia di Denonvilliers, la quale continua verso il basso e ricopre anche la superficie posteriore della prostata. Il fondo delle vescichette seminali entra in contatto con il peritoneo, ossia la membrana che ricopre l’intestino. In particolare a questo livello si trova il punto più declive della cavità peritoneale, chiamato cavo di Douglas.

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Anche se hanno forma di un serbatoio, la loro funzione non è quella di immagazzinare lo sperma. Le vescichette seminali funzionano come ghiandole, ossia producono delle sostanze sotto stimolazione ormonale. In particolare il testosterone stimola l’epitelio ghiandolare delle vescichette a produrre un secreto alcalino, ricco il fruttosio, proteine, oligoelementi e altre sostanze. Questo secreto viene versato nei dotti eiaculatori e da lì nell’uretra prostatica ove si unisce con il secreto prostatico. La secrezione delle vescichette seminali e della prostata costituiscono il liquido seminale, fondamentale per la motilità e la sopravvivenza degli spermatozoi provenienti dai testicoli e veicolati dai dotti deferenti.

 

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Ghiandole bulbo-uretrali di Cowper

 

Le ghiandole bulbo-uretrali sono due piccoli organi di forma sferica-ellissoidale, di diametro circa 5 mm - 1 cm, situate nel perineo anteriore in stretta vicinanza con l’uretra membranosa, quindi nell’ambito del diaframma urogenitale.

I loro condotti escretori si dirigono in avanti, medialmente e caudalmente per un tratto di 3-4 cm, penetrando il bulbo dell’uretra bulbare, ove liberano il loro secreto.

Il secreto dell ghiandole bulbouretrali è ricco in glicoproteine e sialoproteine e viene secreto immediatamente prima dell’eiaculaizone svolgendo probabilmente una funzione lubrificante e di coagulazione del seme.

 

 

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