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by Ioannis Kartalas-Goumas

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Ipertrofia Prostatica Benigna

Fisiopatologia

 

L'IPB può essere asintomatica o può causare disturbi delle vie urinarie attraverso vari meccanismi. Esistono due tipi di disturbi: i disturbi urinari e i disturbi da malattia complicata.

 

Meccanismo patogenetico dei LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)

I LUTS sono i sintomi delle basse vie urinarie. Questo gruppo di sintomi non è specifico di IPB. Anche altre condizioni cliniche possono causare i LUTS, per esempio le disfunzioni vescicali da malattie neurologiche (ictus, Parkinson, sclerosi multipla, traumi etc). Nel caso di LUTS IPB-correlati la fisiopatologia è complessa.

 

Ostruzione urinaria

Si tratta del meccanismo patogenetico meglio comprensibile. L'aumento volumetrico della prostata spinge e occlude l'uretra e il collo vescicale. Il transito dell'urina e lo svuotamento della vescica risultano ostacolati e avvengono con un flusso minore (getto minzionale rallentato). Il muscolo vescicale (detrusore) deve contrarsi con maggior forza per espellere l'urina. Col tempo il detrusore si ipertrofizza per compensare, ma dopo molti anni non riesce più a esercitare la forza dovuto. Nelle fasi iniziali la pressione dentro la vescica aumenta fatto che può daneggiare con gli anni i reni. Nella fase di scompenso la vescica non riesce a espellere tutta l'urina. Ne consegue un residuo post-minzionale di urina sempre più abbondante. Questa stasi urinaria predispone alle infezioni e ai calcoli.

 

Iperattività vescicale

Questo meccanismo, non del tutto chiarito, è responsabile dei così detti disturbi di riempimento vescicale (il vecchio termine di disturbi irritativi). La vescica si contrae anche quando la quantità d'urina è poca. Queste contrazioni creano una aumentata frequenza minzionale, diurna e/o notturna, e a volte anche la sensazione di minzione impellente. Qeusto comportamento è simile a quello della cistite o della disfunzione neurogena della vescica. Le ipotesi principali perchè questo avvenga sono le seguenti:

- La prostata che aumenta di volume 'spinge' e irrita la vescica. Questa è una visione semplicistica della causa di iperattività vescicale.

- L'ostruzione urinaria causata dalla prostata determina una alterazione del muscolo detrusore. Questa alterazione al livello macro e microscopico è rappresentata dalla ipertrofia del detrusore. A livello macroscopico la parete vescicale quindi diventa più spessa e si notano delle trabecolature (celle e colonne). A livello microscopico esistono una serie di modificazioni e di alterazioni della struttura vescicale, dei vasi e delle terminazioni nervose che comportano una maggior instabilità della vescica: la vescica comincia a contrarsi anche a bassi volumi, quasi autonomamente, provocando la sensazione improvvisa e frequente di dover urinare (urgenza - frequenza).

- Una serie di complessi meccanismi patogenetici comportano una ischemia cronica al livello pelvico, ossia una riduzione dell'ossigenzazione dei tessuti, e una alterazione del controllo nervoso della minzione e dell'erezione. Questa ipotesi è favorita da studi epidemiologici e sperimentali, i quali hanno dimostrato che la coesistenza di condizioni cliniche come la disfunzione erettile o la sindrome metabolica (sovrapeso, dislipidemia, ipertensione arteriosa, iperglicemia), si associa ad un aumentato rischio di sviluppare i LUTS independentemente dall'età. Tutte queste condizioni cliniche hanno in comune le stesse vie patogenetiche: l'arterosclerosi, l'ischemia cronica, l'alterata neuromodulazione, la vasocostrizione. Sta di fatto che i farmaci che migliorano l'erezione attraverso una vasodilatazione pelvica riducono anche i disturbi minzionali in molti pazienti.

Disturbi da malattia complicata.

 

L'aumento volumetrico della prostata e l'ostruzione cronica al deflusso d'urina possono comportare varie complicazioni. Quando la prostata è molto congesta e/o aumentata di volume può verificarsi un blocco totale della minzione (ritenzione completa d'urina). Una IPB può complicarsi anche con una infiammazione acuta (prostatite) perchè la stasi urinaria e le alte pressioni vescicali predispongono alla infezione. Dopo tanti anni di ostruzione la vescica diventa una vescica 'da sforzo' con presenza di trabecolature (celle e colonne) della parete e di diverticoli (estroflessioni della mucosa che non possono svuotarsi). Una vescica da sforzo a una capacità di contrazione e di svuotamento nettamente ridotta rispetto ad una vescica normale. Inoltre l'alta pressione che vige all'interno della vescica, insieme con la stasi urinaria cronica, predispongono ad un danno renale. L'alta via urinaria (cavità renali e ureteri) infatti non riescono a superare la pressione endovescicale e non riescono a versare nel lume vescicale l'urina prodotta ai reni. Ne consegue una idronefrosi (dilatazione delle cavità renali) e una riduzione della capacità filtrante dei reni (insufficienza renale). La stasi urinaria predispone anche al deposito di calcificazioni che con il tempo diventano calcoli. Infine l'IPB può causare macroematuria, ossia emissione di urine ematiche. Questo avviene perchè insieme con la proliferazione delle cellule prostatiche avviene anche la genesi di nuovi vasi. Le prostate ipertrofiche sono ipervascolarizzate e spesso congeste e per questo facilmente sede di emorragia.

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