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by Ioannis Kartalas-Goumas

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La Calcolosi Urinaria - Sintomi e Diagnosi

QUALI SONO I SINTOMI DELLA CALCOLOSI?

Una calcolo può essere presente nelle vie urinarie senza creare nessun disturbo. In questi casi può essere individuato occasionalmente durante l’esecuzione di una radiografia o ecografia dell’addome, richiesti per altri motivi. Ma la presenza di un calcolo può determinare dei disturbi di varia entità che, se non trattati adeguatamente, possono determinare una alta morbidità e avere un impatto negativo sulla qualità di vita.

 

Le conseguenze della presenza di un calcolo urinario possono essere le seguenti:

 

•Macro o microematuria

 

•Infezione delle vie urinarie

 

•Dolore: di solito localizzato a livello del fianco (lombalgia), ed è di tipo gravativo.

 

•Colica reno-ureterale e ureteroidronefrosi: si tratta del disturbo maggiormente temuto. Il dolore è acuto, violento, di solito localizzato a livello del fianco con irradiazione anteriore lungo la proiezione dell’uretere (emiaddome corrispondente) verso l’inguine,i genitali e la parte interna della coscia. In modo caratteristico il paziente è irrequieto e non riesce a trovare una posizione antalgica. Il dolore può presentarsi ad ondate successive con parziali remissioni e riacutizzazioni. Possono coesistere sintomi neurovegetativi (nausea, vomito) e disturbi minzionali (bruciori, ematuria, aumentata frequenza minzionale). Questo quadro clinico è dovuto al passaggio di un calcolo, che può anche essere di minuscole dimensioni (renella), dal rene nell’uretere. L’uretere quindi si contrae violentemente, nel tentativo di espellere il calcolo, provocando un intenso dolore e una attivazione del sistema nervoso neurovegetativo. Alcune volte il calcolo è di dimensioni tali per cui non può essere espulso e viene trattenuto in un punto dell’uretere. Questo provoca un ostacolo al passaggio dell’urina, per cui a monte l’accumulo di urina provoca una dilatazione delle cavità renali, che contribuisce al dolore intenso. Questa condizione, definita ureteroidronefrosi, determina una stasi urinaria, con rallentamento o cessazione dell’attività del rene sofferente e rischio di sviluppo di una infezione renale febbrile (pielonefrite acuta).

 

•In alcuni casi di calcoli renali di grandi dimensioni il parenchima renale può soffrire con perdita della sua funzionalità. Se la condizione è bilaterale o se si associano altre condizioni che possono deteriorare la funzionalità renale globale, è possibile avere quadri di insufficienza renale.

 

DIAGNOSI IN CORSO DI COLICA RENALE

 

La raccolta dei dati anamnestici insieme con l’esame obiettivo è di primaria importanza, poiché possono indirizzare il sospetto diagnostico verso la colica renale. Infatti, il dolore è violento ed il paziente molto sofferente. Bisogna quindi eseguire una diagnosi differenziale con altre patologie addominali acute, come l’appendicite, la salpingite o la torsione di cisti ovarica, la pancreatine etc.

Dopo questo primo approccio, si può procedere con i segienti esami:

- Esame delle urine: stick urinario per verificare la presenza di sangue nelle urine

- Esami ematochimici: emocromo, elettroliti, funzionalità renale, indici di flogosi

- Ecografia addominale completa: valuta il rene e la vescica

- Radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto: valuta la presenza di calcificazioni abnormi presenti lungo il presunto decorso delle vie urinarie (rene, uretere, vescica)

Con questi accertamenti si possono spesso diagnosticare i calcoli e valutare la presenza o meno di ureteroidronefrosi, ossia di ostruzione urinaria. Non sempre però si riesce a identificare con sicurezza i calcoli, o perché sono troppo piccoli, o perché sono radiotrasparenti.

 

DIAGNOSTICA DI ELEZIONE IN SOSPETTO DI CALCOLOSI RENALE

 

Il soggetto giunge solitamente asintomatico dopo un primo episodio di colica renale od in seguito all’individuazione di un calcolo in corso di ecografia o lastre eseguite per lo studio di un’altra patologia. L’iter diagnostico deve permettere di confermare la presenza del calcolo, indicarne le dimensioni, la sede ed i rapporti con la via escretrice ed orientare verso la sua probabile composizione; evidenziare la morfologia del rene e della via escretrice, la presenza di ostruzione, di infezione e dare notizie sulla funzionalità renale. Dovrà prevedere quindi gli esami già consigliati in corso di episodio acuto, ma anche altri che conducano ad una diagnosi definitiva e ad un’indicazione terapeutica.

 

Gli esami maggiormente utilizzati per l’inquadramento diagnostico dei calcoli sono i seguenti:

 

Esami del laboratorio

Valutazione della funzionalità renale con un prelievo di sangue (creatinina, azotemia), esame urine e urinocoltura (valutazione della presenza di sangue nelle urine, della presenza di batteri, della presenza di cristalli). In caso di espulsione spontanea di un calcolo o di una sua asportazione è consigliabile procedere con una analisi fisico-chimica per definire la sua natura e definire meglio una eventuale prevenzione.

 

Ecografia addome completo

Valuta i reni, la vescica, il primo tratto e l'ultimo tratto (quanche centimetro) dell'uretere. Non valuta nella maggior parte dei casi gran parte dell'uretere. Dà informazioni sulla presenza di calcoli, anche piccoli, sullo stato del parenchima renale e sulla presenza di dilatazione delle cavità renali, probabile espressione di ostruzione al deflusso di urina a causa di un calcolo ureterale. E’ un esame di facile esecuzione, rapido, che non impiega l’utilizzo di radiazioni ionizzanti. D'altra parte a volte le immagini non sono facilmente interpetabili e l'esito dipende dall'operatore e dalla costituzione del paziente. Nei pazienti obesi infatti la trasmissione degli ultrasuoni è ostacolata.

 

Ecografia renale normale

Econormale

 

Nel filmato si vede una ecografia di un rene normale.

 

Ecografia renale con presenza di calcolo (frecce)

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Ecografia renale che evidenzia idronefrosi (dilatazione delle cavità renali)

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Radiografia dell'addome addome

Può raggiungere un grado di accuratezza diagnostica tra l’83 e il 90% .

Consente di identificare concrezioni radiopache situate lungo il probabile decorso della vie escretrice, di identificare i contorni e le dimensioni del rene. Non visualizza le calcolosi radiotrasparenti. Insieme con l’ecografia viene impiegata soprattutto per la valutazione iniziale della calcolosi, soprattutto durante una colica renale.

 

Radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto: presenza di una calcificazione abnorme a livello dell’ombra renale di sinistra (freccia) compatibile con un calcolo renale.

Radiografiaaddomecalcolo

 

 

Urografia

Permette uno studio morfologico delle cavità renali e funzionale dell’apparato urinario tramite iniezione endovenosa di mezzo di contrasto e l’esecuzione successiva di radiografie seriate nel tempo. Il mezzo di contrasto disegna tutta la via escretrice visualizzando come aree non contrastate eventuali calcoli radiotrasparenti, rivela malformazioni o patologie associate o concomitanti indirizzando meglio l’approccio terapeutico. Da informazioni sulla funzionalità dei reni valutata come capacità di concentrare ed eliminare il mezzo di contrasto e sulla presenza di ostruzioni al deflusso delle urine. Mancano però informazioni precise sul parenchima renale e sui rapporti del rene con gli organi adiacenti. Per queste limitazioni è stata sostuita ormai dalla TAC con mezzo di contrasto (Uro-TAC).

 

Urografia di un caso con calcolosi renale sinistra: il calcolo evidenziato nella radiografia senza mezzo di contrasto (freccia) è localizzato a livello del calice inferiore del rene di sinistra.

Radiografiaaddome Urografia

 

TAC addome

E' l’esame di prima scelta per la valutazione della calcolosi delle vie urinarie. La TAC senza mezzo di contrasto permette di diagnosticare calcoli anche di piccolissime dimensioni o radiotrasparenti del rene p dell'uretere. Inoltre permette di valutare con dettagli l’anatomia delle vie urinarie e del parenchima renale e definire i rapporti del rene con gli organi vicini. La ricostruzione tridimensionale permette di avere immagini molto vicine alla reale anatomia, anche senza mezzo di contrasto. L'evoluzione tecnologica ha permesso di sviluppare la cosidetta TAC spirale. Con questa metodica l'esame diventa molto rapido e nello stesso momento più preciso, in quanto permette di ricostruire tridimensionalmente il corpo umano.

 

A: TAC addome senza mezzo di contrasto ove si osservano due calcoli del rene destro (proiezione trasversale)

B: TAC addome senza mezzo di contrasto dove si osserva un calcolo caliciale inferiore del rene di destra (proiezione coronale)

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A B

C: TAC addome senza mezzo di contrasto ove si osservano multipli calcoli del rene destro (proiezioni bidimensionale sul piano coronale).

D: TAC addome senza mezzo di contrasto dello stesso paziente dopo elaborazione del volume (Volume Rendering) tridimensionale, ove si possono osservare gli stessi calcoli.

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C D

 

E: TAC addome senza mezzo di contrasto ove si osserva un grossolano calcolo al livello del bacinetto renale di destra.

F: TAC addome con mezzo di contasto dello stesso paziente in fase tardiva (posa urografica bidimensionale: URO-TAC).

G: Ricostruzione trodimensionale della URO-TAC nello stesso paziente.

TACaddomesmdctrasversale UroTACcoronaleMIP UROTAC3Dfoto

E F G

 

 

Filmato URO-TAC tridimensionale

 

Scintigrafia

Trova una sua utilità qualora non è possibile somministrare i mezzi di contrasto iodati, utilizzati per la Uro-TAC, nei casi di allergia ad essi. Ma l'utilità maggiore della scintigrafia non è la diagbnosi della calcolosi ma la valutazione della funzionalità renale globale e separata dei due reni e la valutazione della fase escretoria. In questo modo si riesce a capire quanto veramente funzionano i due reni separatamente e se l'urina prodotta da essi viene efficaciemente espulsa o se esiste una stasi urinaria, ossia un ostacolo al deflusso. Queste informazioni sono importanti quando per esempio esistono dubbi sulla funzionalità di un rene occupato da calcolosi massiva, come la calcolosi a stampo. La scintigrafia aiuta a capire se questo rene funziona ancora, e quindi vale la pena asportare il calcolo, oppure se il rene non funziona, e quindi è meglio asportare tutto il rene. Un altro esempio sono le stenosi del giunto pieloureterale, malattia spesso congenita. In questo caso l'informazioni sulla fase di espulsione dell'urina può aiutare a capire se veramente esiste un ostacolo funzionale al deflusso dell'urina oppure una semplice dilatazione congenita delle cavità renali senza però ostruzione.

 

Pielografia

E’ una procedura ‘mista’ endoscopica – radiografica, durante la quale viene iniettato in mezzo di contrasto direttamente nelle cavità escretrici tramite cateterini appositamente posizionati a livello dell’uretere (via ascendente) o del rene (via discendente per cutanea). E’ indicata in caso di ostruzione quando non sia possibile con la sola urografia definire la sede, la natura di un ostacolo e la morfologia della via escretrice e nei pazienti allergici al mezzo di contrasto (dove l’iniezione endovenosa può determinare una reazione allergica grave) quando si ritenga indispensabile conoscere la morfologia pieloureterale.

 

Ureterorenoscopia

E una indagine endoscopica, indicata come modalità diagnostica solo quando le altre indagini non abbiano permesso una risoluzione del quesito diagnostico.

La visione diretta dell’uretere e del bacinetto con strumenti di diametro molto contenuto (endoscopi), permette di eseguire la diagnosi ed il trattamento di un’eventuale calcolosi durante la stessa procedura. Questa procedura può trasformarsi da diagnostica in operativa, dal momento che se si trova un calcolo si può procedere ad una sua frammentazione e asportazione (vedi sezione Terapia)

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