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by Ioannis Kartalas-Goumas

Ureteroscopia per il trattamento della calcolosi ureterale

 

Introduzione

 

La tecnica prevede il passaggio, per via retrograda attraverso l’uretra e la vescica, di un strumento particolare, l’ureterorenoscopio. Questo è un endoscopio, ossia uno strumento che viene introdotto nel corpo attraverso una via di accesso fisiologicamente presente (uretra in questo caso), e permette, grazie ad un sistema ottico e una telecamera, di visualizzare e indagare l’interno del corpo (vescica, uretere, cavità renali in questo caso). Questi strumenti, di calibro ridotto, possono essere semirigidi o flessibili. Tramite utilizzo di sonde particolari, si può eseguire la frammentazione dei calcoli (litotrissia intracorporea) e/o l'asportazione dei frammenti.

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Calcolo Ureterale con idronefrosi a monte

Strumenti endoscopici per ureterorenoscopia: ureterorenoscopio semirigido e flessibile

 

Indicazioni

 

L'ureteroscopia è indicata per il trattamento di tutti i tipi di calcoli ureterali quando la terapia espulsiva o la ESWL risultano inefficaci, quando il tempo di permanenza dei calcoli è superiore ad un mese, quando coesiste una ostruzione urinaria importante con sofferenza del rene, nei calcoli ureterali impattati, quando subentrano coliche riccorenti e violenti. La scelta finale tra E.S.W.L. o ureteroscopia dipende anche dall’esperienza dell’operatore, dalla disponibilità dello strumentario e dalla preferenza del paziente.

Esempio di calcolosi dell'uretere lombare condizionante ureteroidronefrosi da lungo tempo e sofferenza renale. In questo caso è preferibile un trattamento endoscopico.

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Modalità di esecuzione

 

La procedura viene eseguita in sala operatoria. L'anestesia può essere una sedazione, una anestesia generale o una anestesia locoregionale spinale. L'ureterorenoscopio viene introdotto attraverso l'uretra fino in vescica. Viene visualizzato l'orifizio ureterale (papilla), che viene incanullata. Di solito si posiziona un filo sottile dentro l'uretere (filo guida). Questo agevola l'inserimento dello strumento nell'uretere, assai sottile, e dà sicurezza durante la manovra in caso di difficoltà alal risalita dello strumento.

UreteroscopiaDisegno

Una volta raggiunto il calcolo, è possibile introdurre sonde speciali per la frammentazione e l’asportazione del calcolo stesso, sotto visione diretta. La litotrissia intracorporea maggiormente utilizzata è l'energia laser ad olmio. Questa permette di frammentare tutti i calcoli in modo efficace, fino ad ottenere la polverizzazione. Un altra modalità di litotrissia è l'energia balistica, la quale funziona come un martello pneumatico. Il costo di questo tipo di litotrissia intracorporea è minore, ma i frammenti prodotti sono di dimensioni più grandi rispetto alla litotrissia laser. Inoltre spesso l'energia balistica provoca lo spostamento caudale dei calcoli, ossia la retropulsione verso il rene, con conseguente impossibilità di continuare la procedura dentro l'uretere. in questi casi, ossia quando il calcolo entra dentro il rene, la procedura o termina, posizionando uno stent ureterale (vedi più sotto), proponendo una ESWL, o si prolunga, trasformandosi in renoscopia flessibile (RIRS), a seconda della disponibilità dello strumentario flessibile. Con la litotrissia qundi si ottiene o polvere, facilmente espulsibile con il flusso dell'urina, o frammenti di dimensioni maggiori rispetto alla polvere. Il chirurgo quindi decide se terminare la procedura, in caso di polverizzazione completa, o se asportare i frammenti.

 

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L'asportazione avviene tramite sonde particolari che inglobano e estraggono i frammenti (cestelli o basket). AL termine della procedura il chirurgo può scegliere un drenaggio temporaneo della via escretrice e una protezione dell'uretere posizionando un tutore - catetere ureterale. Questo può essere interno (stent ureterale) o esterno (cateterino ureterale). La scelta dipende dalla complessità della procedura e dalla presenza di edema da infiammazione della parete ureterale nei casi di calcoli impattati o di lunga durata. Il drenaggio urinario tramite cateterino ureterale di solito dura dalle 24 alle 48 ore, mentre nel caso di uno stent ureterale può durare qualche settimana. Nella maggior parte dei casi al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale per qualche ora o giorno a seconda dei casi.

Il decorso postoperatorio nella maggior parte dei casi è semplice e il dolore è minimo, dal momento che si tratta di una chirurgia endoscopica. L'eventuale dolore o fastidio è ottimamente controllato con i comuni antidolorifici. In caso di procedure non complicate il paziente può essere dimesso anche nello stesso giorno o il giorno dopo l'intervento.

 

I tempi di convalescenza sono molto rapidi dal momento che non ci sono ferite chirurgiche. Nel giro di un paio di giorni il paziente può tranquillamente tornare alle abitudini di vita normale. Per qualche giorno potrebbe essere presente sangue nelle urine, condizione non pericolosa che non richiede ulteriori trattamenti nella maggior parte dei casi. Qualche distrubo minzionale può essere presente, come la stranguria o la pollachiuria, a causa di una lieve irritazione delle basse vie urinarie, sede di ingresso degli strumenti. Anche in questo caso i disturbi sono lievi e nel giro di qualche giorno regrediscono. I disturbi della minzione potrebbero invece essere maggiormente presenti se è in sede uno stent ureterale, la cui estremità potrebbe irritare la vescica. In questi casi potrebbero essere utili farmaci antidolorifici o antispastici della vescica. La presenza più o meno di disturbi da stent dipende molto dalla risposta individuale ed è imprevedibile. Per questo motivo è importante informare il paziente circa la possibilità che si verifichino questi disturbi in caso di posizionamento di uno stent dopo la procedura. Se i fastidi non regrediscono con la terapia medica, allora il medico dovrebbe accelerare i tempi di estrazione dello stent. Un'altra cosa importante è l'idropinoterapia, ossia il bere più di due litri di acqua al dì. Questo sia per facilitare l'eliminazione di eventuale polvere o microframmenti, sia per evitare infezioni delle vie urinarie o l'otturazione dello stent, se presente. Gli episodi di coliche renali invece, anche se non si possono escludere, sono rare e potrebbero essere dovuti al passaggio di qualche frammento litiasico o a qualche spasmo dell'uretere, soprattutto se non è presente uno stent.

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Risultati

 

Le percentuali di successo della metodica sono migliorate negli anni con l’evoluzione degli strumenti operativi, tanto che, se per le calcolosi dell’uretere lombare la metodica di scelta rimane la E.S.W.L, per le calcolosi dell’uretere medio e soprattutto distale alcuni autori propendono decisamente per la ULL di prima istanza. Tale indicazione è ancora più valida per calcolosi > di 10 mm di diametro od adese alla parete ureterale, evenienza che si verifica per tempi di permanenza del calcolo superiori a due-tre mesi. Inoltre, l’ureteroscopia può essere utilizzata con ottimi risultati nei casi di insuccesso della litotrissia extracorporea. Recentemente, la creazione di strumenti ancora più sottili e versatili e il miglioramento delle immagini in video, permettono di scegliere l’ureterorenoscopia anche per i calcoli dell’uretere alto o addirittura per i calcoli renali (RIRS).

Le percentuali di successo possono essere, a seconda della sede e dimensione dei calcoli, superiori a 70-90%.

 

Vantaggi - Svantaggi

 

E’ ovvio, per esempio, che per l’ureteroscopia è necessaria una sedazione o una anestesia spinale, mentre per la ESWL questo non è necessario. L’ureteroscopia può avere un tasso di complicanze più alto rispetto alla ESWL, però può essere maggiormente efficace (risoluzione della calcolosi con una seduta sola).

 

 

Complicanze

 

Le complicanze dell’ureterorenoscopia sono conseguenti alle manovre di introduzione e progressione dello strumento ed alla estrazione del calcolo, e si verificano nel 5-9% dei casi. Una lesione della papilla ureterale può provocare in qualche caso una stenosi e sono stati descritti dei reflussi vescico-ureterali secondari ad ureterorenoscopia. Ma le complicanze più importanti riguardano le perforazioni e le stenosi ed alcune avulsioni o necrosi ureterali durante le manovre di rimozione del calcolo. Le complicanze di ordine medico maggiori che accompagnano questa metodica includono la febbre, (pielonefriti) ed emorragie, nella maggior parte dei casi di breve durata e trattate conservativamente.

 

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