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by Ioannis Kartalas-Goumas

Ureterorenoscopia per il trattamento della calcolosi renale (RIRS)

Introduzione

 

RIRSdisegnocoloriRIRS significa Retrograde Intrarenal Surgery (Chirurgia Intra Renale Retrograda). La RIRS è una tecnica endoscopica con la quale si esegue una ureterorenoscopia (risalita con uno strumento lungo l’uretere fino dentro il rene) con l’obiettivo di eseguire atti operatori terapeutici all'interno del rene. La RIRS è l’evoluzione della ureteroscopia. Lo strumento necessario per eseguire questa tecnica è l’ureterorenoscopio flessibile, dotato di deflessione attiva e passiva. In altre parole è uno strumento in grado di flettersi e di adattarsi alla disposizione anatomica complessa delle cavità renali. Con questo modo tutte la cavità renali possono essere raggiunte per via retrograda.

Le indicazioni della RIRS sono le segueni:

1. Calcolosi renale (litotrissia endocorporea e litolapassi)

2. Ablazione di tumori della via escretrice renale

3. Incisione di stenosi del giunto pieloureterale o di stenosi di infundibuli caliciali

 

Indicazioni

 

La RIRS viene eseguita soprattutto per la litotrissia e litolapassi intrarenale come alternativa alla litotrissia extracorporea (ESWL) e la nefrolitotomia percutanea (PCNL). Le indicazioni principali sono le seguenti:

1. Insuccesso della ESWL

2. Calcolosi anatomicamente difficile da trattare con successo (calcolosi caliciale inferiore)

3. Caratteristiche del calcolo ‘non adatte’ per ESWL (per esempio calcoli molto duri)

4. Difetti di coagulazione o predisposizione al sanguinamento (terapie antiaggreganti, anticoagulanti, difetti congeniti della coagulazione)

5. Obesità

6. Deformità scheletriche

7. Calcolosi in diverticoli caliciali o stenosi infundibulare

8. Rene a ferro di cavallo o ectopia renale

9. Accesso combinato con PNL

10. Preferenza del paziente, soprattutto nei casi dove il paziente preferisce avere la certezza della frammentazione del calcolo rispetto alla imprevedibilità della ESWL ma con minor rischio di complicanze rispetto alla PCNL.

Grazie all'evoluzione tecnologica e al perfezionamento della tecnica le indicazioni della RIRS ultimamente si stanno espandendo. L'Associazione Europea di Urologia infatti dal 2012 prevede per i calcoli da 1 a 2 cm anche la RIRS nelle prime scelte terapeutiche, insieme alla ESWL. Per i calcoli renali inferiori a 1 cm la ESWL rimane la prima scelta. In Centri con esperienza la RIRS può anche essere usata come prima scelta terapeutica per il trattamento di calcoli superiori ai 2 cm, di pari passo alla PCNL.

Esempio di calcolosi renale ove il trattamento con la ureterorenoscopia flessibile è più indicato rispetto alla ESWL. SI tratta di un calcolo polare inferiore del rene di sinistra, di diametro 1,7 cm, situato in un diverticolo. Con la ESWL anche se si frammenta il calcolo, i frammenti non possono essere espulsi a causa del coletto caliciale ristretto. La RIRS offre la possibilità di accedere al livello del diverticolo e di effettuare prima di tutto una incisione laser del coletto, aprendo quindi la strada per la litotrissia intracorporea e per l'eliminazione dei frammenti. Trattasi quindi di una vera e propria chirurgia retrograda intrarenale, ove oltre la frammentazione e asportazione dei calcoli si possono effettuare anche altre manovre terapeutiche.

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La tecnica e lo strumentario necessario

 

L'intervento e il decorso postoperatorio

La RIRS ha il vantaggio di essere una tecnica mininvasiva, eseguita con strumenti molto sottili e delicati: se da una parte il traumatismo tissutale è minimo, d'altra parte i tempi operatori possono essere molto lunghi, fino a 2-3 ore in casi difficili o con calcolosi di grandi dimensioni. L'anestesia per questo motivo nella maggior parte dei casi è generale, mentre nei casi più facili e veloci può essere spinale o sedazione. Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio in modo simile alla ureteroscopia, ossia in posizione litotomica (ginecologica).

sketch8La RIRS si esegue tramite l'utilizzo dell'ureterorenoscopio flessibile. Questo strumento risale con l'ausilio di fili guida lungo l'uretere fino a raggiungere le cavità renali. Per la parte operativa vengono utilizzati strumenti accessori: una volta individuato il calcolo si procede alla litotrissia laser Ho:YAG (olmio). Successivamente alla litotrissia segue la litolapassi dei frammenti più grossi tramite utilizzo di sonde cestello. Se invece si riesce ad ottenere una completa polverizzazione del calcolo non è necessaria l'asportazione della stessa. Al termine della procedura si può decidere di posizionare uno stent ureterale DJ oppure un cateterino ureterale. Nel primo caso lo stent permette di espandere l'uretere e proteggere lla via escretrice, facilitando l'espulsione di piccolissimi frammenti o di polvere. Lo stent può essere nelle settimane successive rimosso previo controllo ecografico o radiografico. Il cateterino ureterale invece è un drenaggio che di solito si posiziona per 24 - 48 ore, nei casi non complicati o nei casi che non residuano frammenti grossi. Questo facilmente si rimuove al letto del paziente, il quale viene poi dimesso senza alcun tipo di drenaggio urinario interno.

 

 

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I tempi di convalescenza sono molto rapidi dal momento che non ci sono ferite chirurgiche. Nel giro di un paio di giorni il paziente può tranquillamente tornare alle abitudini di vita normale. Per qualche giorno potrebbe essere presente sangue nelle urine, condizione non pericolosa che non richiede ulteriori trattamenti nella maggior parte dei casi. Qualche distrubo minzionale può essere presente, come la stranguria o la pollachiuria, a causa di una lieve irritazione delle basse vie urinarie, sede di ingresso degli strumenti. Anche in questo caso i disturbi sono lievi e nel giro di qualche giorno regrediscono. I disturbi della minzione potrebbero invece essere maggiormente presenti se è in sede uno stent ureterale, la cui estremità potrebbe irritare la vescica. In questi casi potrebbero essere utili farmaci antidolorifici o antispastici della vescica. La presenza più o meno di disturbi da stent dipende molto dalla risposta individuale ed è imprevedibile. Per questo motivo è importante informare il paziente circa la possibilità che si verifichino questi disturbi in caso di posizionamento di uno stent dopo la procedura. Se i fastidi non regrediscono con la terapia medica, allora il medico dovrebbe accelerare i tempi di estrazione dello stent. Un'altra cosa importante è l'idropinoterapia, ossia il bere più di due litri di acqua al dì. Questo sia per facilitare l'eliminazione di eventuale polvere o microframmenti, sia per evitare infezioni delle vie urinarie o l'otturazione dello stent, se presente. Gli episodi di coliche renali invece, anche se non si possono escludere, sono rare e potrebbero essere dovuti al passaggio di qualche frammento litiasico o a qualche spasmo dell'uretere, soprattutto se non è presente uno stent.

 

 

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Lo strumento flessibile

L'ureterorenoscopio flessibile è uno strumento composto o da fibre ottiche (fibroureterorenoscopi) o da un sensore digitale in punta (video-ureterorenoscopio o 'chip on a stick). Sono dotati di un canale che serve sia come canale operativo, da dove vengono inseriti gli strumenti di litotrissia o di litolapassi, sia come canale di irrigazione. La loro estremità distale è costruita in modo da permettere sia una deflessione attiva, tramite una manopola posta all'estremità prossimale, sia una deflessione passiva, ossia una ulteriore flessione della punta spingendo manualmente contro una superficie a strumento flesso. La combinazione dell deflessione attiva e passiva permette allo strumento di curvarsi oltre i 180°. In questo modo possono essere raggiunte tutte le cavità renali, anche in situazioni anatomiche sfavorevoli.

 

 

Gli ureterorenoscopi flessibili per poter conservare il loro diametro ridotto sono costruiti con un solo canale che serve sia come canale operativo sia come canale dell'irrigazione. Questo fatto determina una riduzione del flusso di irrigazione quando vengono inseriti la fibra laser o il cestello. Inoltre gli strumenti accessori operativi determinano una perdita di deflessione dello strumento e quindi una difficoltà a raggiungere cavità renali molto angolate come può essere il calice inferiore. La riduzione dell'irrigazione e di deflessione è direttamente proporzionale al calibro degli strumenti accessori. L'utilizzo di fibre laser e di cestelli di calibro ridotto permette di sfruttare al meglio le caratteristiche dell'ureterorenoscopio flessibile e quindi di essere maggiormente efficaci.

Esiste in questo momento solo uno strumento flessibile in commercio dotato di due canali operativi pur conservando un calibro ridotto. Questo permette di avere un canale dedicato solo all'irrigazione, evitando quindi problemi legati alla riduzione del flusso di irrigazione quando vengono utilizzati gli strumenti accessori.

Un'altra caratteristica degli strumenti flessibili è il loro costo elevato e la loro delicatezza. Devono essere quindi utilizzati con grande attenzione e si devono prendere degli accorgimenti tecnici in grado di proteggerli per evitare frequenti danni con impatto economico negativo.

 

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L'irrigazione

Una parte fondamentale non solo della RIRS ma di tutta l'endoscopia urologica riguarda l'irrigazione. Per poter distendere il lume delle vie urinarie, migliorare la visione, allontanare il sangue o i frammenti di calcolo è necessario avere una irrigazione con un liquido, la cui natura dipende dal tipo di intervento endoscopico. Per esempio la TURP monopolare utilizza soluzione di glicina o di sorbitolo – manitolo. Durante l'endoscopia dell'alta via escretrice per calcolosi (URS, RIRS, PCNL) il liquido di irrigazione è la soluzione fisiologica. E' stato calcolato che il flusso minimo indispensabile per avere una visione e operabilità accettabile è pari a 20 ml/min (0,33ml/sec). Il flusso di irrigazione dipende dal calibro del canale operativo e dal tipo di irrigazione (a gravità o meccanica)

 

La litotrissia

Il gold standard della litotrissia intracorporea durante l'ureterorenoscopia e la RIRS è quella laser Ho:YAG (olmio). Il laser Ho:YAG permette di frammentare qualsiasi calcolo indipendentemente dalla composizione e durezza. Inoltre determina una frammentazione fine e una polverizzazione del calcolo con un minimo effetto di retropulsione da forze meccaniche. L'energia laser viene veicolata attraverso fibre flessibili, che permettono quindi di essere inserite ance negli strumenti flessibili, a differenza delle fibre ultrasoniche o balistiche.

 

La litolapassi

L'estrazione dei calcoli o dei frammenti prodotti dalla litotrissia avviene tramite utilizzo di apposite sonde a forma di cestello.

 

 

Complicanze

 

La RIRS è una pura tecnica endoscopica, ossia prevede l'accesso all'organo bersaglio (rene) tramite orifizi naturali (uretra, vescica, uretere). Come tutte le tecniche endoscopiche, rispetta l'integrità anatomica dell'organismo e quindi per definizione risulta meno traumatica rispetto alla chirurgia tradizionale e alle tecniche percutanee.

Malgrado questo, non è esente da possibili complicanze:

• Infezione delle vie urinarie, anche gravi fino a quadri di sepsi. Può dipendere dalla contaminazione della via urinaria durante la manovra, dalla liberazione di batteri durante la litotrissia in caso di calcolosi infetta, da alte pressioni endocavitarie create durante l'irrigazione (> 30 mmHg), da tempi operatori prolungati.

• Traumatismo dell'uretere: perforazione, stenosi, avulsione. Può dipendere da manovre errate durante la risalita con lo strumento e da manovre complicate durante la litolapassi.

• Emorragia (molto rara), da errore tecnico nell'utilizzo del laser, del posizionamento delle guide, da sovradistensione delle cavità renali.

 

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L'evoluzione tecnologica

 

L'evoluzione tecnologica ha permesso di perfezionare la tecnica della RIRS, rendendola meno traumatica e più efficace. I miglioramenti tecnologici riguardano:

1. Miglioramento delle caratteristiche degli ureterorenoscopi flessibili: miniaturizzazione, aumento del calibro del canale operativo, aumento dei gradi di deflessione, miglioramento della visione, miglioramento dell'irrigazione.

2. Nuovi accessori della RIRS: si tratta di una serie di migliorie di strumenti già esistenti per l'ureteroscopia o di introduzione di nuovi dispositivi in grado di rendere la manovra più semplice, più sicura, più rapida, più efficace. Si tratta di materiale monouso. Questi sono:

i. Fibre laser sottili, di diametro inferiori a 300 μm. Riducono la perdita di deflessione e la riduzione del flusso di irrigazione.

ii. Sonde cestello sottili, inferiori a 2 Ch. Riducono la perdita di deflessione e la riduzione del flusso di irrigazione.

iii. Sistemi di irrigazione ad alto flusso: sono sistemi manuali (pompette, siringhe) o automatici che permettono di aumentare notevolmente il flusso di irrigazione. Lo svantaggio è l'aumento pressorio endocavitario con aumento delle probabilità di complicanze da iperpressione e riassorbimento, e lo dislocamento dei calcoli.

iv. Camicia da ureterorenoscopio ('ureteral sheath'). Si tratta di camice che si inseriscono nell'uretere e permettono l'introduzione dell'ureterorenoscopio. Creano una specie di canale che connette il meato uretrale esterno con la pelvi renale. I vantaggi sono molteplici e possono essere così sintetizzati:

▪ Agevolazione dell'inserimento degli strumenti flessibili

▪ Agevolazione della litolapassi perchè permette multiple, facili e veloci estrazioni e inserimenti dello strumento durante l'estrazione dei frammenti

▪ Eliminazione di frammenti piccoli e polvere prodotte durante la litotrissia

▪ Riduzione significativa della pressione endocavitaria, pur mantenendo alti flussi di irrigazione: è stato dimostrato sperimentalmente che la pressione endocavitaria renale rimane sempre inferiore a 40 mmHg con tutti i sistemi di irrigazione. Si riduce quindi il tasso di possibili complicanze da riassorbimento o da sovradistensione delle cavità e si mantiene un alto flusso di irrigazione con conseguente ottima visibilità durante la procedura.

▪ Protezione delle pareti dell'uretere, suscettibile a lesioni durante i movimenti dello strumento e durante l'estrazione di calcoli.

▪ Protezione dello strumento durante le manovre di inserimento e di progressione, con riduzione del tasso di possibili danneggiamenti, punto debole di questo tipo di strumenti.

In sintesi, l'utilizzo della camicia permette una riduzione dei tempi operatori, delle complicanze, della efficacia e dei costi di gestione. Da accessorio 'optional' sta diventando quindi indispensabile per eseguire ureterorenoscopie flessibili operative di alta efficacia e sicurezza.

 

Il ruolo della RIRS, vantaggi e svantaggi

 

La RIRS è una delle opzioni terapeutiche mininvasive per il trattamento della calcolosi renale. I vantaggi della RIRS rispetto alla litotrissia extracorporea (ESWL) è la possibilità di frammentare qualsiasi calcolo independentemente dalle dimensioni, sede e composizione. Rispetto alla nefrolitotomia percutanea (PCNL) il vantaggio si riassume nella minor invasività, intesa come minor rischio di complicanze e di degenza più breve.

La RIRS ha lo svantaggio rispetto alla ESWL della necessità di anestesia, di ricovero e di un maggior numero di possibili complicanze. Rispetto alla PCNL invece è caratterizzata complessivamente da minor percentuale di successo o dalla necessità frequente di dover eseguire più di una procedura per ottenere la completa liberazione del rene dai calcoli (stone free). Infine, uno degli svantaggi della RIRS può essere rappresentato dai costi di gestione.

 

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