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by Ioannis Kartalas-Goumas

Nefrolitotomia Percutanea (PCNL)

 

Che cos'è la PCNL

La litotrissia percutanea (PCNL: PerCutaneous NephroLithotomy) è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. Attraverso questo tramite vengono inseriti gli strumenti operativi ( il nefroscopio), le sonde di litotrissia (ultrasuoni, energia balistica o pneumatica, laser ed elettroidraulica) e le pinze che permettono di estrarre i frammenti del calcolo.

 

Indicazioni

La PCNL è indicata nel trattamento delle calcolosi renali di grandi dimensioni o complesse:

• calcolosi superiore ai 2-2,5 cm (vedi calcolosi a stampo)

• calcolosi caliciale inferiore superiore ad 1,5 cm

• calcolosi in diverticolo caliciale

• calcolosi in presenza di alterazioni anatomiche che non consentono una facile eliminazione dei frammenti

• calcolosi cistiniche maggiori di 1,5 cm di diametro

E' una metodica molto efficace e meno traumatica rispetto alla chirurgia a cielo aperto e consiste nella prima scelta per il trattamento della calcolosi renale complessa. La PCNL è una metodica che tecnicamente richiede particolare esperienza e abilità. Per questo motivo viene eseguita con ottimi risultati soprattutto in centri con esperienza (centri di riferimento).

Esempi di calcolosi ove la PCNL rappresenta la principale opzione terapeutica.

Primo caso: calcolosi di 2 cm nella pevi renale associata a stenosi dell'uretere.

Calcolosipielico1Calcolosipielica2

Secondo caso: calcolosi a stampo completa del rene.

CalcoloastampocompletoCalcolosiastampoTACtrasv1

Terzo caso: calcolosi a stampo parziale. Quarto caso: calcolosi a stampo bilaterale con idronefrosi massiva a sinistra.

CalcolosiastampoparzialeCebo10001Cebo20001

 

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Come viene eseguita la PCNL

 

La metodica viene eseguita con il paziente prono o supino in anestesia generale. Ci sono cinque fasi fondamentali:

1. Cistoscopia e posizionamento per via retrograda di un cateterino ureterale

2. Puntura percutanea delle cavità renali

3. Dilatazione del tramite percutaneo

4. Litotrissia intracorporea e estrazione dei frammenti

5. Drenaggio delle cavità renali

 

La prima fase, con il paziente supino in posizione litotomica (ginecologica), consiste nel posizionamento di un cateterino ureterale per via ascendente, ossia con la cistoscopia: uno strumento sottile dotato di telecamera viene introdotto nell’uretra fino a raggiungere la vescica. L’orifizio ureterale del lato interessato dalla calcolosi viene identificato e un filo guida con un cateterino ureterale viene inserito nell'uretere fino a raggiungere le cavità renali. Questo serve per definire meglio l’anatomia delle cavità renali tramite iniezione di mezzo di contrasto, dilatare le cavità renali tramite irrigazione con soluzione fisiologica, in modo da visualizzarle in modo chiaro facilitando l’accesso successivo percutaneo, e infine serve eventualmente per drenare le cavità renali al termine della procedura. Dopo aver inserito il cateterino ureterale, si posiziona un catetere vescicale e inizia la seconda fase.

CistoscopiacateterinoPCNL1PCNL2

Nella seconda fase si procede con la nefrolitotomia percutanea vera e propria e si crea l'accesso al rene. Il paziente va posizionato prono, oppure supino oppure va tenuto nella stessa posizione della prima fase, leggermente obliquato sul fianco; quest’ultima posizione serve nei casi di calcolosi molto complesse e voluminose oppure nei casi di concomitante calcolosi ureterale. In questo modo si ha la possibilità di un accesso simultaneo combinato, da sotto e da sopra, quindi sia per via percutanea che tramite l’ureterorenoscopia. Sotto guida ecografica o fluoroscopica (ossia con i raggi X) un ago molto sottile viene introdotto attraverso la cute fino a raggiungere un calice nelle cavità renali. All’interno dell’ago si introduce una guida speciale la quale serve per veicolare i dilatatori e la cannula di lavoro finchè non rangiungono le cavità renali.

 

PCNLPCNLposizioneschematicaPosizionesupina

PCNL3PCNL4

 

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La terza fase consiste nella dilatazione del tramite percutaneo. Sulla guida metallica precedentemente posizionata vengono introdotti i dilatatori del tramite percutaneo. La dilatazione avviene con dilatatori di plastica o metallici o con un palloncino dilatatore, fino a raggiungere un calibro adeguato all’inserimento di una cannula di lavoro, che serve per veicolare lo strumento operativo, il nefroscopio.

 

PCNL5PCNL6

 

Terminata la dilatazione inizia la quarta fase: nefroscopia, litotrissia e litolapassi.

Viene introdotto nella canulla di lavoro lo strumento endoscopico (nefroscopio). Attraverso lo strumento vengono inseriti gli strumenti operativi. Le sonde di litotrissia permettono la frammentazione del calcolo. L'energia usata più frequentemente è quella mista balistica - ultrasonica. Nel caso di utilizzo di strumenti flessibili si possono utilizzare anche le sonde flessibili laser. La procedura prosegue sino alla completa rimozione dei frammenti tramite l'ausilio di pinze per i frammenti più grandi oppure tramite aspirazione dei frammenti più piccoli. Se il calcolo è ramificato e coinvolge anche altre cavità renali non raggiungibili con lo strumento rigido, l'operatore ha tre scelte:

a) terminare la procedura e pianificare un secondo intervento di PCNL o una litotrissia extracorporea (ESWL) o una ureterorenoscopia flessibile (RIRS)

b) usare, se disponibile, un nefroscopio flessibile per raggiungere i calcoli in calici non altrimenti raggiungibili. In questo caso si usa il laser ad olmio per la frammentazione e le sonde cestello per l'asportazione dei frammenti

c) In presenza di calcolosi di particolari dimensioni o multiple può trovare indicazione la creazione di più di un tramite percutaneo.

 

PCNL7PCNL8

PCNL8FlexiblePCNL8Multitract

 

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Il quinto e ultimo atto dell'intervento consiste nel drenaggio delle vie urinarie e nell'eventuale tamponamento del tramite percutaneo.

Ci sono varie possibilità di drenaggio delle vie urinarie:

- posizionamento di una nefrostomia percutanea, ossia di un tubo di drenaggio, di calibro variabile a seconda dei casi e delle preferenze dell'operatore

- posizionamento di uno stent ureterale DJ oppure di un cateterino ureterale senza nefrostomia (metodica tubeless), nei casi non complicati

- posizionamento sia di una nefrostomia sia di un drenaggio ureterale (stent DJ o cateterino ureterale)

 

PCNL9

 

In tutti i casi comunque viene posizionato un catetere vescicale. Dopo qualche giorno (in media da 1 a 3 giorni) si rimuovono il catetere vescicale e i drenaggi ureterali o renali. In caso di presenza dello stent la rimozione può avvenire dopo qualche giorno, di solito dopo la dimissione del paziente e in regime ambulatoriale.

 

Il filmato sulla tecnica della nefrolitotomia percutanea.

 

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I casi difficili e i trattamenti combinati

In alcuni casi, soprattutto nei casi di calcoli a stampo che occupano gran parte delle cavità, è impossibile comunque raggiungere tutte le cavità renali per asportare i calcoli. In questi casi è possibile creare più di un tramite percutaneo per poter raggiungere anche le altre cavità. La creazione però di più tramiti potrebbe aumentare l'incidenza di complicanze, soprattutto di sanguinamento. La grande evoluzione tecnologica permette di usare anche strumenti flessibili in grado di raggiungere comunque le cavità renali anche da un unico tramite. La posizione supina in questi casi offre un grande vantaggio: permette di utilizzare anche la via retrograda, ossia di raggiungere il rene con strumenti flessibili dall'uretra e dall'uretere. Questa è la 'Via Combinata', ossia la contestuale PCNL e Ureterorenoscopia (RIRS). In questo modo il tempo della procedura diminuisce, l'efficacia aumenta e le complicanze emorragiche diminuiscono. Altre volte, a causa del prolungamento dei tempi operatori, è preferibile terminare la procedura. In caso di residui di calcoli di dimensioni ancora grandi si può programmare una seconda o una terza seduta di PCNL. Se i residui invece sono piccoli si può completare il trattamento in un secondo tempo tramite la litotrissia extracorporea ambulatoriale (ESWL), oppure tramite l'ureterorenoscopia (RIRS). In sostanza, la disponibilità di operatori esperti e di strumentario adeguato permette di trattare la quasi totalità di calcolosi renale complessa.

 

Risultati

La PCNL può raggiungere risultati, a seconda della complessità dei casi, che variano tra il 60 e oltre il 90%. In media le percentuali di successo raggiungono circa l'80%.

 

 

Controindicazioni

Costituiscono una controindicazione al trattamento percutaneo le coagulopatie non correggibili, le infezioni urinarie acute e la gravidanza. La presenza di comorbidità importanti come in tutti gli interventi può costituire una controindicazione o comunque aumentare i rischi della procedura: cardiopatia importante, diabete mellito, rene unico etc.

 

Complicanze

Le complicanze sono correlate alle diverse fasi della metodica: creazione del tramite, dilatazione e frammentazione del calcolo.La creazione di un accesso percutaneo al di sopra della 12a costa può provocare la perforazione della pleura ed un idropneumo-torace (10% dei casi). E’ raramente necessario convertire il trattamento da endoscopico a chirurgia a cielo aperto e l’incidenza di nefrectomie varia dallo 0 allo 0,5%. La complicanza perioperatoria più frequente è il sanguinamento. Nella maggior parte dei casi non richiede trasfusioni e si arresta spontaneamente con la chiusura temporanea del tubo nefrostomico. Evenienza infrequente è la lacerazione di un vaso arterioso (0,5%) che viene se possibile embolizzato, in caso contrario si dovrà procedere ad un resezione parziale o ad una nefrectomia. L’iperpiressia compare nel postoperatorio dal 10 al 50% dei casi. I pazienti portatori di calcolosi infetta devono essere sottoposti ad un profilassi antibiotica prima del trattamento percutaneo. Una lacerazione del bacinetto durante la preparazione del tramite o la frammentazione del calcolo può provocare un cospicuo riassorbimento di liquido di irrigazione dal retroperitoneo, solitamente ben controllabile lavorando a bassa pressione, ma che può indurre a sospendere la procedura. La lacerazione della via escretrice si ripara spontaneamente in pochi giorni. La necessità di ritrattamenti è in funzione delle dimensioni e struttura del calcolo e può arrivare al 25% per calcoli superiori ai 3 cm di diametro.

 

Il ruolo della PCNL - Vantaggi, svantaggi

La PCNL ha un ruolo di primaria importanza per il trattamento della calcolosi renale complessa. E' riuscita ha superare come importanza la chirurgia a cielo aperto e rimane da tre decenni tra le prime scelte terapeutiche. Rispetto alla chirurgia tradizionale ha il vantaggio della minor invasività, dal momento che si evitano grandi cicatrici chirurgiche. D'altra parte, lo sviluppo della ureterorenoscopia flessibile (RIRS) ha permesso di trattare con successo calcolosi anche di grandi dimensioni o la calcolosi in sede anatomica sfavorevole, come in sede caliciale inferiore, dove la ESWL di solito fallisce, in modo ancora meno traumatico rispetto alla PCNL. Malgrado questo, nella calcolosi a stampo la PCNL ancora oggi è la prima scelta terapeutica.

 

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Informazioni per il paziente

La PCNL è un intervento mini-invasivo in confronto alla chirurgia tradizionale. Con quest’ultima infatti oltre l’incisione chirurgica al livello del fianco, spesso associata a escissione di una costa, con conseguente dolore importante post-operatorio e conseguenze estetiche (cicatrice, rilasciamento dei muscoli laterali dell’addome con aspetto batraciano ‘a pancia di rana’), si aggiunge il trauma al livello del rene. Con la PCNL infatti si può accedere al livello del rene attraverso una piccolissima incisione. Lo svantaggio consiste nella difficoltà della tecnica e nel maggior rischio di complicanze emorragiche. Questo intervento in mani esperte diventa sicuro ed efficace. E’ importante quindi rivolgersi a centri di riferimento per questa chirurgia. Per quanto riguarda le complicanze emorragiche, le percentuali di trasfusione sono inferiori al 20% e le percentuali di dover intervenire con l’embolizzazione delle arterie renali in caso di emorragia arteriosa grave è del tasso del 1%.

 

Preparazione preoperatoria

L’ammalato viene studiato con gli esami di routine preoperatoria (esami del sangue, Rx torace, ECG) e con gli esami che valutano la calcolosi e l’anatomia delle vie urinarie: urografia o TAC addome (con mezzo di contrasto se non ci sono controindicazioni). Come nel caso della ureterorenoscopia, l’allestimento della sala operatoria è di fondamentale importanza dal momento che bisogna utilizzare numerosi apparecchi (colonna endoscopica, litotritori endocorporei etc). Il paziente viene posizionato o supino o prono a seconda dei casi e a seconda delle preferenze dell’operatore. La posizione supina risulta sia più sicura per il paziente che più comoda per il chirurgo.

 

Anestesia

L’anestesia più frequentemente utilizzata è quella generale. In alcuni casi selezionati si può eseguire l’intervento in anestesia spinale o in locale con sedazione.

 

Intervento

Una volta eseguita la disinfezione della cute il paziente viene coperto da teli sterili lasciando una piccola apertura al livello del fianco interessato.

L’intervento viene effettuato, come descritto sopra, attraverso una piccola incisione cutanea, attraverso la quale, con l’ausilio dell’ecografo, della radiologia e degli endoscopi, si raggiungono le cavità renali e si asportano i calcoli. Al termine si posiziona un drenaggio al livello del rene (nefrostomia) per garantire il deflusso agevole delle urine dal rene operato. A volte si può introdurre anche un cateterino ureterale o uno stent per qualche giorno. Il catetere vescicale viene sempre posizionato.

 

Dopo l'intervento

Il dolore postoperatorio è minimo e comunque ben controllabile con i comuni farmaci antidolorifici. La ripresa dell’alimentazione e la mobilizzazione del paziente avvengono il giorno dopo. Attraverso la nefrostomia si effettua un controllo radiologico con mezzo di contrasto e in seconda o terza giornata postoperatoria si procede alla rimozione della nefrostomia. Se ci sono residui di calcoli di grandi dimensioni si può decidere di lasciare la nefrostomia e di utilizzarla per raggiungere il rene una seconda volta e completare l’asportazione dei calcoli (seconda PCNL). Il paziente quindi di solito viene dimesso in terza o quarta giornata postoperatoria e può riprendere le sua normali attività. E’ consigliabile di evitare gli sforzi fisici intensi. Infatti pur essendo minimo il traumatismo al livello del rene bisogna considerare che con questa metodica viene effettuato un piccolo foro attraverso il parenchima renale, molto irrorato, e dopo non si danno punti di chiusura del parenchima ma solo uno o due punti al livello della cute del fianco. Questo foro al livello del rene si salda da solo ma è chiaro che vengono sconsigliati gli sforzi fisici per 7-15 gg proprio per dare tempo al rene di guarire completamente. Un’altro importante aspetto è l’idratazione del paziente, che dovrà bere circa 2,5-3 litri di acqua naturale oligominerale al giorno per un paio di settimane dopo l’intervento.

 

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