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by Ioannis Kartalas-Goumas

Litotrissia Extracorporea -ESWL

 

Introduzione

 

La litotrissia extracorporea ad onde d'urto (E.S.W.L., Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) rappresenta una delle opzioni terapeutiche mininvasive per il trattamento della calcolosi urinaria. Nata agli inizi degli anni 80 ancora oggi svolge un ruolo importante. Il concetto è quello della generazione di onde d'urto, ossia onde sonore meccaniche, le quali vengono focalizzate e veicolate in modo da penetrare senza daneggiare i tessuti fino a giungere ai calcoli urinari bersaglio. Una volta a contatto con i calcoli, le onde d'urto trasmettono la loro energia e frammentano i calcoli. Quindi la litotrissia, dal greco 'trissia' ossia frammentazione, e 'lithos' ossia pietra, avviene tramite l'urto delle onde sonore trasmesse ai calcoli. Lo scopo è quello di frammentare i calcoli. I frammenti vengono poi espulsi successivamente spontaneamente. Le onde d'urto vengono generate da macchinari noti come litotritori. Un sistema di accopiamento molto semplice, rappresentato da una scatola ripiena di acqua e da una membrana a contatto con il corpo, permette di trasmettere le onde generate dentro il corpo. Grazie ad un sistema di visualizzazione ecografica o fluoroscopica, le onde vengono veicolate in modo da colpire solo i calcoli. Grazie al sistema di fuoco e al fatto che i tessuti molli non assorbono l'energia acustica, le onde urtano solo i calcoli, provocandone la frammentazione.

ESWLdisegno Il grande vantaggio della ESWL consiste nella mininvasività: nella maggior parte delle volte non è necessaria nessuna anestesia, i rischi di complicanze sono minimi e il traumatismo tissutale entro certi limiti è trascurabile. Il trattamento inoltre avviene in Day Hospital o addiritura ambulatoriale.

I limiti della ESWL sono prinipalmente due: il primo limite è che i risultati della litotrissia extracorporea dipendono molto dalla durezza dei calcoli e dalla costituzione del paziente, e quindi calcoli molto duri o calcoli in pazienti obesi non si rompono o si rompono in grandi frammenti. Il secondo limite è che la ESWL ha lo scopo di frammentare i calcoli, senza poter fare qualcosa per eliminarli contestualmente. I frammenti devono essere espulsi spontaneamente e questo avviene soprattutto se sono frammenti piccoli, ossia inferiori a 4 mm di diametro. Questo significa tre cose: primo, frammenti al di sopra dei 4 mm sono espulsibili più difficilmente e quindi a volte sono necessari più di un trattamento per ottenere questo tipo di fine frammentazione. Secondo, l'espulsione dei frammenti spesso provoca coliche, quindi se è vero che la ESWL è ben sopportata e semplice, questo non vuoldire che alla lunga non può provocare anche dolore, a causa del passagio dei frammenti. Infine, l'anatomia renale e più specificatamente delle cavità renali può influenzare l'espulsione dei frammenti, rendendola in certe situazioni molto difficile o addirritura impossibile. Per questi motivi sono state sviluppate techniche endoscopiche in grado di frammentare dentro il corpo i calcoli e di asportare i frammenti (nefrolitotomia percutanea, ureterorenoscopia flessibile).

In sostanza, i fattori che condizionano la percentuale di successo della ESWL sono rappresentati dalla dimensione, dalla sede e dalla composizione del calcolo e dalla morfologia della via escretrice.

 

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ESWL e Calcolosi renale

 

La maggior parte delle calcolosi renali sono trattate con tecnica extracorporea in monoterapia od in associazione con la litotrissia percutanea e la ureterorenoscopia retrograda. Le dimensioni del calcolo rappresentano uno dei fattori discriminanti per la scelta del trattamento e modificano in modo determinante la percentuale di successi ( considerati come completa liberazione dai calcoli). La massima percentuale di successi viene ottenuta nelle calcolosi di diametro inferiore ad 1 cm con una media del 84% (64 e 92% ) per scendere al 77% (59-81%) tra 1 e 2 cm e 63% (39-70%) al di sopra dei 2 cm di diametro.

Esempi di calcoli ove la ESWL può essere la principale indicazione terapeutica

CalcolocalinfTACperEswlCalcolorenalecalinfCalcolosirenalepereswltactrasv

Quindi le dimensioni del calcolo influenzano le probabilità di una sua eliminazione e anche il numero di ritrattamenti. Se il calcolo è di grandi dimensioni, c’è il rischio dopo il trattamento che i frammenti cadano tutti contemporaneamente nell’uretere. Questa condizione, nota come impilamento o steinstrasse, determina ovviamente una ostruzione al deflusso dell’urina (idronefrosi) con coliche e rischio di pielonefrite. Per ovviare a questo problema, per calcoli superiori a 1,5-2 cm, è possibile posizionare preventivamente prima del trattamento uno stent ureterale.

Con calcolosi di diametro superiore a 2.5 cm la percentuale di pazienti liberi da calcoli è compresa tra il 44 ed il 62%. Il diametro di 2.5 cm rappresenta anche il limite superiore di dimensione unanimemente accettato per un trattamento di prima scelta in monoterapia con un litotritore extracorporeo. Si tratta di calcoli voluminosi che occupano in parte o interamente le cavità renali e quindi ne riproducono la forma (‘calcolosi a stampo o coralliforme’).

 

L’alto numero di ritrattamenti necessari per calcolosi di diametro superiore, le possibili complicanze (impilamento dei frammenti, ostruzione della via escretrice, febbre) e l’elevata percentuale di ricrescita dei frammenti residui fanno preferire in questi casi l’uso della litotrissia percutanea o la ureterorenoscopia (RIRS).

La localizzazione del calcolo condiziona anch’essa la percentuale di successi. L’eliminazione totale dei frammenti avviene in circa l’80% delle calcolosi situate nel bacinetto renale nel 73% delle caliciali superiori fino a scendere al 53% di quelle del calice inferiore.Tali percentuali diminuiscono in maniera evidente in caso di stenosi del colletto dei calici ; 26 e18% rispettivamente per le calcolosi calciali superiori ed inferiori. In presenza di calcolosi caliciali inferiori di dimensioni superiori a 1,5 cm, o di calcoli in diverticoli caliciali con giunzione tra calice e bacinetto stenotico, la E. S.W.L. è in grado spesso di indurne la frammentazione e di ridurre la sintomatologia, ma l’eliminazione risulta molto difficile se non impossibile. Infatti, nel caso di calcolosi del calice inferiore i frammenti devono muoversi in senso ‘anti-gravitario’. Nel caso di giunzione molto stenotica tra un calice e la pelvi renale, sarà molto difficile per i frammenti superare questo tragitto. L’opzione terapeutica più efficace in questi casi particolari è considerata la litotrissia percutanea piuttosto che quella extracorporea. Ultimamente, grazie alla disponibilità di endoscopi flessibile, è possibile raggiungere il calice inferiore anche per via ascendente, ossia attraverso l’uretra e l’uretere, e effettuare la frammentazione e l’asportazione dei calcoli.

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Anomalie anatomiche come il rene a ferro di cavallo, per la particolare conformazione di calici, bacinetto e giunto pielo-ureterale, rendono più difficile la clearance delle cavità dal calcolo che avviene dal 54 al 70% dei casi aumentando invece il rischio di strumentazioni aggiuntive e quello di ricrescite o recidive. In questi casi è possibile prendere in considerazione anche la chirurgia a cielo aperto con obiettivo primario la correzione dell’anomalia anatomica.

 

La modalità di frammentazione dei calcoli dipende in maniera rilevante dalla sua composizione chimica, così un calcolo di ossalato diidrato o di struvite si romperà più facilmente che uno di ossalato monoidrato o di cistina. La composizione chimica influenza quindi le percentuali di successo e di ritrattamento. Così una calcolosi di cistina di diametro superiore ad 1,5 cm non trova nella E. S.W.L la prima opzione di trattamento. La calcolosi di acido urico sensibile al trattamento litico orale viene trattato con la litotrissia extracorporea in caso di assente od insufficente riduzione della massa del calcolo dopo almeno tre mesi di terapia alcalinizzante. La terapia alcalinizzante viene spesso proposta in associazione alla ESWL per sfuttare la maggior superficie di contatto tra urine e calcolo frammentato.

 

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I difetti congeniti od acquisiti della coagulazione rappresentavano una controindicazione assoluta al trattamento extracorporeo , la loro correzione ha permesso però di sottoporre anche questa categoria di pazienti alla E. S.W.L. con un rischio ridotto di evenienze emorragiche.

I frammenti prodotti dalla litotrissia sono eliminati ad un anno dal trattamento nella maggior parte dei casi (dal 55 al 78%), ma in un certo numero di pazienti l’eliminazione non avviene ed essi rimangono all’interno delle cavità renali aumentando il rischio di ricrescite in particolare per le calcolosi di cistina, acido urico e da infezione.

 

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ESWL e Calcolosi Ureterale

 

La calcolosi può essere trattata in ogni porzione ureterale. In passato, alcune sedi, come quella che si proietta sulla sincondrosi sacro iliaca e la pevica, ponevano delle problematiche di puntamento con i litotritori di prima generazione. Con i litotritori attuali ed in particolare con quelli a puntamento misto (radiologico ed ecografico) le possibilità di successo sono sovrapponibili in ogni localizzazione ureterale e variano dal 70 al 90% circa.

Il posizionamento di stent prima del trattamento non sembra migliorare in maniera significativa i risultati , la E. S.W.L. in situ rappresenta perciò il trattamento scelta per le calcolosi dell’uretere lombare. Delle manovre complementari, quali il posizionamento di una nefrostomia o di uno stent, possono comunque essere necessarie prima o dopo il trattamento per ovviare ad una ostruzione creata dal calcolo o dai suoi frammenti nel 7-15% dei casi. La necessità di ritrattamenti e gli insuccessi aumentano quando vengono trattati calcoli di dimensioni superiori a 10-15 mm o con ostuzione della via escretrice a monte. La litotrissia extracorporea attualmente deve essere confrontata con le manovre endoscopiche (ureterorenoscopia). Infatti, esiste un dibattito aperto su quale è la metodica migliore per il trattamento della calcolosi ureterale, mentre ci sono pochi studi prospettici randomizzati in letteratura riguardanti questo problema.

Esempi di calcoli ureterali trattati con la ESWL: calcolosi dell'uretere pelvico e calcolosi dell'uretere lombare.

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Modalità di esecuzione

 

Il trattamento ESWL di solito viene eseguito in regime ambulatoriale o in Day Hospital. L'ospedalizzazione è raramente necessaria, salvo nei rari casi complicati o in quei casi che vengono ricoverati prima del trattamento a causa di coliche renali. Il paziente viene accomodato sul lettino della litotrissia. A questo punto inizia la fase di puntamento, ossia della localizzazione e della messa a fuoco del calcolo. Il medico esegue una scansione del rene o dell'uretere tramite una sonda ecografica o tramite raggi X attenuati (fluoroscopia). Una volta identificato e eseguito il puntamento del calcolo, inizia la fase successiva, ossia l'accopiamtno della fonte delle onde d'urto con il corpo del paziente. La sonda di litotrissia, di varie dimensioni e forme a seconda del litotritore, viene appoggiata al fianco o all'addome del paziente, a seconda della localizzazione renale o ureterale del calcolo, tramite apposizione di acqua o di un gel che aiutano a trasmettere le onde d'urto. A questo punto inizia la terza fase di trattamento, ossia la litotrissia vera e propria. Le onde della litotrissia vengono generate premendo un pulsante. Si creano così delle onde sonore, infatti si sente un caratteristico rumore con una frequenza che dipende dal tipo di litotritore. Di solito si inizia con basse potenze per far abituare il paziente al suono e alla sensazione di sentire piccoli e leggeri colpi al punto di entrata delle onde. Gradualmente si aumenta la potenza per incrementare anche l'energia trasmessa e raggiungere la potenza adeguata per la frammentazione del calcolo. Il trattamento nella maggior parte è ben tollerato e non richiede nè una sedazione nè una analgesia. L'eventuale fastidio evocato dipende da due fattori: dal punto di ingresso delle onde (dolore somatico) e dalla liberazione di energia al livello profondo (dolore viscerale). In alcuni casi le struture ossee in vicinanza al calcolo (osso del bacino, coste) possono risentire della vibrazione meccanica e generare dolore. In questi casi la semplice somministrazione di comuni farmaci analgesici - antidolorifici controllano efficacemente l'eventuale fastidio o dolore.

DSCF0008Il trattamento dura in media 30-40 minuti. Il medico è sempre presente, controlla il puntamento corretto del calcolo e comunica con il paziente, regolando eventualmente la potenza. AL termine il paziente aspetta qualche ora prima di essere dimesso. Nelle ore e nei giorni successivi il paziente può vedere le urine rosse (macroematuria). Questo fenomeno dura di solito da 1 a 3 giorni e si attenua gradualmente. Se le urine ematiche peristono per più di 3 giorni è consigliabile contattare il medico o la struttura responsabile. Un altra possibile manifestazione è la colica renale, dovuta alla espulsione di frammenti. Per questo motivo al paziente dimesso viene spiegato che le coliche sono probabili e vengono prescritti farmaci da assumere per il controllo di una eventuale colica renale.

Un controllo medico dopo la ESWL viene eseguito di solito dopo qualche giorno o settimana, previa esecuzione di una ecografia o di lastra dell'addome. In questo modo il medico valuta il grado di frammentazionee di espulsione dei frammenti, esclude la presenza di ematomi renali e decide se è indicato un ulteriore trattamento.

 

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Controindicazioni alla ESWL

 

Le controindicazioni assolute alla E. S.W.L. sono andate diminuendo negli anni. Sono considerate tali attualmente la gravidanza , l'infezione non trattata delle vie urinarie specie se presente febbre, le calcificazioni aortiche, gli aneurismi aortici e dell’arteria renale, i difetti non correggibili della coagulazione ed una complessione fisica, come grosse obesità od una scoliosi grave, che renda impossibile l’accoppiamento tra sorgente d’onda d’urto e paziente od il posizionamento del calcolo sul fuoco. Le alterazioni della coagulazione quando possono essere corrette prima del trattamento e con le opportune cautele non rappresentano più un impedimento alla litotrissia. I pazienti che prendono farmaci anticoagulanti o antiaggreganti devono sospendere o sostituire con eparina a basso peso molecolare questo tipo di trattamento. Il supposto effetto teratogeno correlabile a trattamenti dell’uretere pelvico in donne in età feconda non è stato confermato da più recenti studi sperimentali e clinici.

 

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Complicanze della ESWL

 

La litotrissia extracorporea non è gravata da complicanze di particolare gravità. E’ possibile distinguere tra effetti collaterali dovuti alla frammentazione del calcolo e quelli riferibili al passaggio delle onde d’urto

L’eliminazione dei frammenti può essere accompagnata da coliche in una percentuale variabile dal 18,4 al 49%. L’incidenza di ostruzione della via escretrice causata dai frammenti è direttamente correlata alla massa di particelle da eliminare. Sono state infatti eseguite manovre ausiliarie post

E.S.W.L. nel 10% dei pazienti con calcolosi di diametro inferiore a 2,5 cm , ma nel 60% dei pazienti con calcolosi superiori a tale misura. L’impilamento di polvere e frammenti nell’uretere diviene sintomatico tra l’1 ed il 6% dei casi e, malgrado si risolva spesso spontaneamente, tra il 6 ed il 35% dei pazienti si rendono necessarie delle manovre ausiliarie che prevedono, con varia frequenza , il posizionamento di una nefrostomia per cutanea o di uno stent, manovre endoscopiche fino all’ureterorenoscopia e trattamenti E.S.W.L. sull’impilamento. La persistenza del dolore , una ostruzione ureterale completa in particolare se in rene unico, febbre e sepsi urinaria e la mancata eliminazione dei frammenti entro 4 settimane richiedono una pronta disostruzione dell’uretere.

Il passaggio delle onde d’urto nel rene provoca dei microtraumi a carico del parenchima renale ai quali,in gran parte può essere attribuita l’ematuria che compare nelle prime 24 ore dal trattamento. La complicanza più severa della litotrissia extracorporea è l’ematoma renale che presenta una incidenza clinica variabile tra lo 0,1 ed lo 0,6%. La maggior parte di questi ematomi vengono trattati conservativamente e sono usualmente riassorbiti entro 6 settimane, ma possono persistere per più di 6 mesi. Solo occasionalmente sono state descritte emotrasfusioni o nefrectomie. Fattori predisponenti la formazione degli ematomi sono l’ipertensione arteriosa non controllata, i deficit della coagulazione , l’assunzione di antiaggreganti piastrinici e la pielonefrite. Numerosi studi sono stati condotti per valutare la possibilità dello sviluppo di una ipertensione arteriosa dopo E. S.W.L , ma i controlli non hanno dimostrato una diversa incidenza di ipertensione fra pazienti trattati e popolazione normale.

 

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